2018年11月10~12日，美国心脏协会科学年会（AHA）在美国-芝加哥召开。当地时间11月11日上午，AHA大会主会场EARLY研究重磅发布，即针对未经过P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NST-ACS）患者介入干预最佳时机选择的研究，这是一项随机、对照的真实世界研究。结果显示：针对这类患者，相对于延迟介入治疗（12~72 h），早期干预(<2 h)能显著降低主要终点事件的发生率。

内容提供：天津医科大学总医院 杨清教授团队

作者：天津医科大学总医院 郭一凡 王志佳

点评专家：天津医科大学总医院 徐绍鹏

（左起：郭一凡、王志佳）

研究背景

2006年Bavry在《美国心脏病学学会杂志》（JACC）发表的荟萃分析中指出，在NSTE-ACS患者中，有创治疗能降低患者死亡率和心肌梗死发生率分别为25%和17%（图1）。Bonello及其团队于2016年在JACC发表的另一项荟萃分析提示，P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的NST-ACS患者相对于延迟介入治疗早期介入干预可降低再发缺血时间的发生，但死亡率无明显差异（图2）。此外，Montalescot于2013年在《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表的研究显示，普拉格雷的预治疗并不能降低患者死亡率反而增加患者出血事件风险（图3）。

图1

图2

图3

研究目的

目前，对未经P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的中高危NSTE-ACS患者并无临床证据表明早期介入治疗能否使此类患者获益。因此，本试验旨在对比早期介入治疗(<2 h)和延迟介入治疗(12~72 h)两种不同干预策略下此类患者MACE事件(1月内心血管疾病死亡、再发心肌缺血事件)的发生情况。

研究设计

本研究纳入1142例未进行P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的中危和高危NST-ACS患者，以1:1的比例随机分组为早期介入组（＜2 h）及延迟介入治疗组（12~72 h）并分别行冠状动脉造影（CAG），根据造影结果予以PCI、CABG或药物治疗后持续随访30天（Figure4）。主要终点事件包括：①30天心血管疾病死亡；②再发缺血性事件包括：缺血症状、室性心律失常、急性肺水肿和心源性休克。

图4

研究结果

研究结果提示，对未经P2Y_12-ADP受体拮抗剂预治疗的中高危NSTE-ACS患者早期介入治疗(<2 h)相较晚期介入治疗(12~72 h)更能降低患者主要终点事件（死亡率及再发缺血事件）的发生率：早期干预组为4.4%（n=346），延迟介入治疗组为21.3%（n=362）[HR(95%CI)：0.17(0.10~0.30)，P＜0.001]（图5）。

图5

次要终点事件，早期介入治疗患者相对于延迟介入治疗患者具有更低的院内再发缺血事件率（2.9% vs. 19.8%，P＜0.001）、30天内再发缺血事件率（4.1% vs. 20.7%，P＜0.001）及更低的平均住院时间（3.8 d vs. 3.6 d，P＜0.001）（图6）。

图6

该试验亚组分析结果提示：男性患者相较女性患者更能从早期介入治疗中获益；CAG后需要PCI治疗的患者相较需要其他治疗方式（药物治疗、CABG）的患者更能从早期介入治疗中获益（图7）。

图7

专家点评

目前，对中高危NSTE-ACS的治疗各大指南均建议采取积极的介入治疗策略而非药物保守治疗，多数研究也提示，介入治疗可显著降低患者的死亡率及心肌梗死风险。然而介入治疗的最佳时机仍存在争议，如何选择介入方案进行早期介入治疗或者延迟介入治疗使患者最大获益是当今研究的热点。

2015年ESC发布的NSTE-ACS管理指南中关于侵入性冠状动脉造影及血运重建部分的推荐，对介入时机的选择应先行危险分层:极高危患者应立即(<2 h)行介入治疗，高危患者早期(24 h)行介入治疗，中危患者(72 h)行介入治疗。其结果主要是依据TIMACS研究及早期一些RCT实验，然而更新的证据显示中高危NST-ACS患者将从早期介入治疗中获益。

本次AHA大会上发布的EARLY研究是首项针对未经过P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的中高危NST-ACS患者最佳介入时机选择的真实世界研究。相较既往研究均是以经过P2Y₁₂-ADP受体拮抗剂预治疗的患者为对象，则EARLY研究具有开创性意义。其结果显示，非预治疗的中高危NST-ACS患者早期介入治疗可显著减少主要终点事件即心血管疾病死亡和再发缺血事件的发生，同时可以缩短住院时间。其亚组研究结果提示，男性相较女性，需PCI治疗的患者较需其他治疗方式的患者获益更加显著。本试验的发布为中高危NST-ACS的早期介入治疗提供又一有力证据，将为医生临床决策提供更多帮助。

点评专家简介

徐绍鹏，42岁，博士，副主任医师，冠心病介入专业。中国医师协会心血管医师分会（第一、二届）青年委员，天津市心脏学会委员。中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会青年委员。获卫生部颁发全国卫生工作先进个人一次。参与国家十一五支撑计划科研一项，主持市级课题一项，参加国自然课题两项。国内外发表论文10余篇，参编论著2部。2014年韩国高丽大学九老医院心血管中心2015年11月美国克利夫兰心脏中心进修。

团队简介

天津医科大学总医院是天津市医学中心，综合实力国内领先。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。现任科主任为杨清。目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。科室目前为卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地，正在申报国家高血压中心。

参考文献：

1. Bavry A A， Kumbhani D J， Rassi A N， et al. Benefit of Early Invasive Therapy in Acute Coronary Syndromes : A Meta-Analysis of Contemporary Randomized Clinical Trials[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2006， 48(7):1319-1325.

2. Navarese E P， Andreotti F， Gurbel P A， et al. Optimal timing of coronary invasive strategy in non-st elevation acute coronary syndromes: a comprehensive meta-analysis of current evidence[J]. Annals of Internal Medicine， 2013， 158(4):261-270.

3. Montalescot G， Bolognese L， Dudek D， et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.[J]. New England Journal of Medicine， 2013， 369(11):999-1010.

4. Milosevic A， Vasiljevic-Pokrajcic Z， Milasinovic D， et al. Reply: Immediate Versus Delayed Invasive Intervention for Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients (RIDDLE-NSTEMI Study): A Game Changer for Interventional Cardiologists?[J]. JACC: Cardiovascular Interventions， 2016， 9(13):1415-1416.