编者按：在3月17日第68届美国心脏病学学会（ACC）年会的“口头报告：年度热点原始研究回顾”会议上，中国医学科学院阜外医院颜红兵教授团队报告了最新的研究结果。《国际循环》有幸采访到颜红兵教授，请他为读者详细点评TMAO研究的临床价值和意义，并就2018AHA/ACC胆固醇临床实践指南的相关内容进行点评。

 

 

　　《国际循环》：您团队的最新研究成果“循环三甲胺N-氧化物与ST段抬高型心肌梗死患者冠状动脉粥样硬化负荷的关系”已在3月17日的会议上进行报告展示。能否请您简要介绍这项研究的内容和意义？

 

　　颜红兵教授：研究显示，在ST段抬高型心肌梗死的患者中，至少有57%会出现多支冠状动脉病变。与单支冠状动脉病变患者比较，多支血管病变患者30天死亡率要增加50%。在急性冠状动脉综合征患者，冠状动脉粥样硬化的范围与患者的预后存在密切相关性。因此，如何识别此类患者是非常重要的问题。

 

　　现在对于ST段抬高型心肌梗死患者治疗本质上是“归类治疗”，即对所有患者进行类似的抗栓治疗、他汀类药物治疗、血运重建等，其结果必然是类似的患者治疗结果不同。

 

　　以抗栓治疗为例，同样进行强化抗栓治疗，某些患者的效果很好，有些则可能治疗过度导致出血。如何对患者进行精准的危险分层和治疗，是摆在临床工作者面前的重要问题。不同冠状动脉病变的复杂程度，例如单支病变、三支病变和广泛的动脉粥样硬化等，其处置手段明显是不同。严重冠状动脉病变患者的预后更差，我们团队的工作就是对这类患者进行有效的危险分层甄别，从而及时开展优化治疗。

 

　　但是，目前临床在评估患者动脉粥样硬化负荷程度时缺少简单快速的评价工具，考虑到不同层次医疗机构的水平，开发一种简便易操作的评估工具对于基层医疗单位的意义更为重大。

 

　　TMAO是肠道代谢的产物之一，既往研究已经证实，TMAO水平与动脉粥样硬化程度和斑块性质均有关联。在去年的AHA会议上，我们报告了如何通过TMAO预测斑块类型，例如斑块破裂的情况等。因此，我们的研究成果表明，TMAO可以作为动脉粥样硬化斑块类型的标志物，替代此前有创、昂贵且无法广泛开展的评估工具。

 

　　在去年研究的基础上，我们推测TMAO水平应与动脉粥样硬化负荷存在关联。为此对400多例患者进行筛选，最终纳入335例受试者进行分析。最终结果显示，TMAO水平不仅与冠状动脉粥样硬化负荷程度相关，即高水平TMAO与冠状动脉严重程度呈一致性，在出现多支病变的患者体内TMAO水平也较高。这项研究的意义在于，临床上可应用TMAO水平作为ST段抬高心肌梗死患者风险分层的依据。在确定危险分层的基础上，可确定哪些患者应进行强化治疗，哪些患者应当斟酌强化治疗的后果。

 

　　《国际循环》：急性心肌梗死患者使用他汀治疗的效果与斑块类型和炎症反应的相关性也是您团队的研究内容之一，最新成果也在本次会议上进行了壁报展示，能否请您这部分内容进行简要介绍？

　　颜红兵教授：近期发表的多项大规模研究结果显示，稳定性冠心病患者进行强化他汀治疗一段时间后，再对患者进行危险分层，发现存在残余风险。残余风险会严重影响患者治疗效果。严格意义上来看，残余风险可分为三大类，包括脂质风险、炎症风险和血栓风险。其中，脂质风险还可细分为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）相关风险、甘油三酯（TG）相关风险和脂蛋白相关风险等。结果显示，稳定冠心病患者之间的脂质风险是不同的。动脉粥样硬化也被视作炎症疾病，但并非所有患者都具有高炎症水平。高炎症风险的患者进行药物治疗时，药物吸收通常存在延迟。以ST段抬高型心肌梗死的患者为例，进行替格瑞洛强化治疗时，稳定性冠心病的患者使用后30分钟后对血小板的抑制率可达41%~42%，2小时可达88%。而在ST段抬高型心肌梗死、尤其是高炎症水平的患者中，使用替格瑞洛2小时后血小板的抑制率不超过50%。这表明考虑患者不同炎症水平对于治疗的重要性。

 

　　基于上述背景，我们思考，患者的炎症水平是否会对他汀类药物的治疗效果产生影响？此外，我们对于ST段抬高型心肌梗死患者的斑块类型有新认识，如斑块侵蚀、破裂、钙化、结节、冠状动脉痉挛等，对于这些不同斑块病理分型的患者，他汀类药物治疗的效果是一样的吗？我们在本次大会上的壁报展示了我们的研究。该研究共纳入100多例患者，研究仍在进行中，纳入样本量也在不断扩大。我认为，最终结果应该会显示差异性。研究的意义在于，首先，告诉临床不同病理类型的患者进行他汀类药物治疗是否存在差异；其次，哪些患者属高危人群，高危人群的干预措施是什么，干预的结果怎样。最终，希望我们的研究能推动临床向精准的风险分层和治疗方向迈进，这也是现代医学的大趋势。

 

　　《国际循环》：2018年美国心脏协会上颁布了AHA/ACC胆固醇临床实践指南。新指南提出 “风险增强因素”的概念，您怎样理解这一概念？新指南对于指导临床降脂治疗和改善ASCVD患者预后方面作出哪些调整？

　　颜红兵教授：无论患者是否出现症状，降脂治疗，或称他汀治疗和调脂治疗，是动脉粥样硬化治疗的基石。本次大会的“风险增强因素”是有大量循证医学证据支持的。这实际是在提醒临床医生，必须认识达到胆固醇水平存在的临床风险，从而提高对降脂治疗的重视程度。当然，降脂治疗不应局限于药物治疗，还包括饮食、运动等生活方式的综合干预。回到临床医生的视角，临床降脂治疗的要点在于，首先，必须重视降脂治疗的问题；其次，仅关注胆固醇风险是不够的，还应同时考虑患者的炎症风险、血栓风险及其他情况等。不能孤立关注一个风险而忽视其他因素，临床医生的任务就是要将现代医学和现代指南具体应用于某位患者身上，达到最好临床结果并降低副作用。此外，此次大会还发布了ACC/AHA心血管疾病一级预防指南（2019年版），特别强调，与使用阿司匹林相比，优化生活习惯、控制血压和胆固醇更为重要。