3月16~18日，在新奥尔良举办的第68届美国心脏病学学会年会（ACC2019）期间，PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相！关注心血管领域的小伙伴们，对于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的这项具有里程碑意义的研究可能并不陌生，在去年美国心脏协会（AHA）年会上，它作为一项重磅研究在最新临床试验专题公布。
编者按：3月16~18日，在新奥尔良举办的第68届美国心脏病学学会年会（ACC2019）期间，PIONEER-HF研究携4项最新结果亮相！关注心血管领域的小伙伴们，对于血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦的这项具有里程碑意义的研究可能并不陌生，在去年美国心脏协会（AHA）年会上，它作为一项重磅研究在最新临床试验专题公布。结果发现，在因急性失代偿性心衰（ADHF）住院后病情稳定的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，与依那普利相比，院内使用沙库巴曲缬沙坦治疗可带来更快、更多获益。这次公布的多项结果，又会带给大家哪些惊喜？我们有幸在会议现场邀请到南京医科大学第一附属医院李新立教授就其中两项最新结果进行权威解读，以期让大家能够更好地理解这些发现的临床意义。
内文提要
预设亚组分析表明，在ADHF住院患者中，无论既往是否使用ACEI/ARB，应用沙库巴曲缬沙坦均安全，且耐受性良好。这提示，应及早为心衰患者选用能降低心血管死亡和心衰恶化再住院率的这种治疗策略，更加积极治疗以减少患者心衰“易损期”的早期死亡率，进而改善预后。
与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦能够在开始治疗1~2周内降低hsTnT、sST2和尿cGMP，并维持到第8周。第1周时达到的生物标志物水平与心血管死亡或心衰再入院有关。在PARADIGM-HF研究观察门诊HFrEF患者的基础上，PIONEER-HF研究为ADHF住院患者提供了一种新的治疗策略选择，为临床实践中更规范管理心衰患者提供了一种新思路。
无论既往是否使用RAAS抑制剂，ARNI均可使ADHF患者获益
研究概要
这项预设亚组分析旨在基于既往肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）应用状态，评估ADHF住院患者使用ARNI治疗的疗效、安全性和耐受性。结果发现，ADHF住院患者无论既往是否使用ACEI/ARB，应用沙库巴曲缬沙坦均安全，且耐受性良好。与传统RAAS抑制剂相比，院内起始ARNI治疗可显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平（图1），减少心血管死亡或心衰再住院率（图2）。
图1. 未使用ACEI/ARB组（A）和使用ACEI/ARB组（B）的NT-proBNP变化
图2. 未使用ACEI/ARB组（A）和使用ACEI/ARB组（B）的心血管死亡或心衰再住院累积发生率
专家解读
李新立教授：这项亚组分析根据PIONEER-HF研究纳入的881例患者既往是否使用RAAS抑制剂将其分为A组和B组，各组使用沙库巴曲缬沙坦治疗和依那普利治疗的患者分别有200多例。在使用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者中，A组既往不使用RAAS抑制剂，在没有反指征的情况下直接启动沙库巴曲缬沙坦治疗，B组既往使用RAAS抑制剂，研究入组后换用沙库巴曲缬沙坦治疗，评估使用沙库巴曲缬沙坦治疗的疗效、安全性和耐受性，包括观察心血管疾病的复合终点。
在A组，除了沙库巴曲缬沙坦治疗组患者在降低生物标志物NT-proBNP和高敏心肌肌钙蛋白T（hsTnT）方面均明显优于依那普利组之外，两治疗组心血管死亡和心衰再住院率曲线一开始就出现分离，表明患者ARNI治疗获益更显著。而在B组，这一曲线在28天以后才分离。我们知道，缺血性心脏病和心衰患者的急性期出院以后的1~3个月是“易损期”，死亡率很高。在A组，沙库巴曲缬沙坦治疗组从一开始到第50天，与依那普利组的临床终点发生率曲线就拉开了，患者获益更大。
虽然这项亚组分析各组的样本量不大，但提示我们应该及早为心衰患者选用能降低心血管死亡和心衰恶化再住院率的这种治疗策略，更加积极治疗患者以减少在心衰“易损期”的早期死亡率，进而改善患者预后。当然，我们希望有更大样本量的研究来证实这个初步亚组分析结果，为未来临床实践提供更加翔实、更加精准的临床试验数据。
沙库巴曲缬沙坦可改善ADHF患者多种心肌生物标志物
研究概要
这项预先设定的生物标志物研究检测了hsTnT、可溶性ST2（sST2）和尿环磷酸鸟苷（cGMP）水平的变化。结果发现，与依那普利治疗相比，沙库巴曲缬沙坦治疗可显著降低hsTnT（图3）和sST2（图4），且曲线较早出现分离；沙库巴曲缬沙坦对hsTnT和sST2的作用与对NT-proBNP的作用变化曲线相一致（图5），还可显著降低尿cGMP（图6）。另外，第1周时达到的生物标志物水平与心血管死亡或心衰再住院有关（表1）。
图3. hsTnT水平变化
图4. sST2水平变化
图5. 沙库巴曲缬沙坦对hsTnT、sST2和NT-proBNP的影响
图6. 尿cGMP水平变化
表1. 第1周时达到的生物标志物水平vs.心血管死亡或心衰再住院
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