编者按：卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是临床常见的先天性心脏病之一。研究表明，PFO与不明原因卒中（cryptogenic stroke，CS）、偏头痛关系密切。近年来，心导管技术的发展，经皮介入封堵PFO安全可行，能有效预防PFO合并CS患者的再次卒中事件发生。PFO封堵术能否作为心源性卒中的一级预防策略？CIT 2019大会上西安交通大学第一附属医院张玉顺教授就此分享了自己的观点。

 

 

　　PFO与CS的关系一直倍受大家关注，早期围绕这一问题的众多研究结果却大相径庭。该问题的争议直接影响CS伴PFO患者的二级预防策略。随着2017年《新英格兰医学杂志》（NEJM）上CLOSE、REDUCE、RESPECT三大随机对照试验（randomized control trial，RCT）及2018年《美国心脏病学学会杂志》（JACC）上DEFENSE研究结果的公布，封堵PFO作为CS的二级预防策略已毋庸置疑，尤其是对筛选出的中青年人群、合并高危因素的PFO患者临床获益更大。

 

　　此后，在各种国际及国内结构性心脏病盛会上，专家们已不再讨论或争议封堵PFO是否有效，而是在探讨如何做好PFO封堵，推进指南更新，抑或封堵PFO预防CS复发能否上升到一级预防的地位等。

 

 

　　2015年10月，世界最大心血管介入会议——美国经导管心血管治疗学学术年会（TCT）上，公布了RESPECT研究的长期随访结果，发现PFO封堵较药物治疗显著降低CS复发风险。正是基于此结果的公布，2016年11月，美国FDA最终批准Amplatzer PFO封堵器的临床应用。使得PFO介入治疗预防卒中看到曙光。特别是在2017年9月，同一期NEJM刊登关于PFO封堵和药物治疗之争的三个RCT结果，包括CLOSE、REDUCE和RESPECT的远期随访结果，与既往RCT结果大相径庭，这三项研究结果均显示，PFO封堵与药物治疗相比，可显著降低卒中发生或复发概率。

 

　　2018年，JACC杂志发表韩国一项亚洲人群高危PFO的DEFENSE研究，亦给出阳性结果。随着最新四个RCT最终结果的公布，封堵PFO预防卒中的研究终于守得云开见月明。随着上述循证医学证据的推陈出新，2017年，加拿大指南已更新，将封堵PFO作为CS患者的二级预防策略（证据级别A）；2018年，德国指南将封堵PFO预防卒中列为1a类适应证。同年，英国BMJ杂志亦重磅推荐，提出年龄＜60岁，伴CS的PFO人群，尤其是详细和广泛排查仍找不出卒中病因时，封堵PFO是常规治疗方案，且PFO封堵优于药物治疗。2019年初，来自JACC的最新报道显示，随访超过10年的201例患者，PFO封堵的安全性和有效性得到进一步证实。

 

 

　　结合上述研究进展，尤其是德国和加拿大指南中对于PFO封堵二级预防策略的肯定，我们有充分理由相信，PFO封堵已可作为CS的二级预防策略，尤其是对于年龄＜60岁的中青年人群，经广泛排除仍找不出卒中病因时，如果患者合并来自PFO处的右向左分流，合并房间隔瘤、大型PFO等危险因素，经导管PFO封堵较单纯药物治疗，能显著降低卒中的发生/复发概率。但几乎20%～30%的普通人群、40%的CS和60%先兆型偏头痛患者都有PFO，PFO相关神经血管损伤对公共卫生有重大影响，及时、适当的识别和治疗高危PFO人群成为亟待解决的难题。但究竟哪类患者易发生卒中？如何区别“良性”和“病理性”PFO？怎样预防PFO相关卒中复发？PFO相关卒中和偏头痛的治疗目标和最佳选择是什么？等均需进一步探索。

 

 

　　PFO在一般人群中非常普遍，很容易出现PFO封堵术被过度使用的情况，尤其是中国这样的人口大国，PFO人群众多，加之PFO封堵的学习曲线相对较短，若PFO封堵被滥用，将出现严重后果。鉴于PFO封堵术与任何心脏干预一样，可引起一定的并发症，封堵应慎重，要确定患者是否获益。没有高危特征（如房间隔瘤）或无其他促发因素的PFO，可能仅仅只是作为“脑的后门”通往全身各处包括脑的通道，在等待着“血栓形成”，以增加卒中的风险。也就是说，无高风险的PFO只是一个“机会管道”，是否有临床表现或无症状事件取决于有无“二次打击”（second hit）。值得注意，“二次打击”的风险亦可是日常生理性活动，如在咳嗽、打喷嚏引起的胸腔内压力增加，运动过程或体位改变等，类似Valsalva动作，通过增加右心房压力，增加右向左分流。

 

　　随着器械的革新和介入手术的日趋进展，如果可完全吸收封堵器最终得到全面推广及应用，如果可将经导管PFO封堵并发症的发生概率降至最低。建立一套评价体系以评估PFO在卒中当中的病因贡献作用，真正筛选出那些PFO导致的卒中，PFO封堵又何尝不会成为PFO相关卒中的一级预防策略呢？

 

　　参考文献

　　[1] Mas JL， Derumeaux G， Guillon B， et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med， 2017，377:1011-1021.

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　　[4] Lee PH， Song JK， Kim JS， et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO Trial. J Am Coll Cardiol， 2018，71:2335-2342.

　　[5] Kuijpers T， Spencer FA， Siemieniuk RAC， et al. Patent foramen ovale closure， antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. Brit Med J， 2018，362:k2515.

　　[6] Diener Hans-Christoph， die Deutsche Gesellschaft für Neurologie， Grau  Armin J，et al.Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale. Der Nervenarzt， 2018，89:1143-1153.

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　　专家简介

 

 

　　张玉顺，主任医师、教授，医学博士、博士生导师，国内著名心血管介入治疗专家，西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长、结构性心脏病科主任。研究方向与专业：心血管病的诊断和介入治疗，主要包括结构性心脏病、冠心病、瓣膜性心脏病、心源性卒中和肺动脉高压的防治。

 

　　现任中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员、中国医药信息学会心功能学会副主任委员、中国医师协会心血管分会委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员、西安医学会结构性心脏病学会主任委员，中华医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》、《中国医师进修杂志》、《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志编委。

 

　　1984~2005年在第四军医大学西京医院心内科工作，破格晋升为副教授、教授，2006年作为优秀科技人才引进西安交通大学第一附属医院，组建先心周围血管科，任科主任。从事心血管疾病诊疗30余年，擅长各种心脏血管疾病的介入诊断和治疗，特别是结构性心脏病介入治疗，创造多项世界和国内先进技术。先后在国内百余家大型医院指导工作，为国内外专家进行手术演示，已完成介入治疗上万例。主编专著7部，参编专著10部，发表学术论文150余篇。主持陕西省重大科技攻关项目、自然科学基金多项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步多项。