编者按：目前，关于卒中急性期的理想血压控制水平和策略仍存在较多分歧。研究显示，急性期血压升高是预后不良的一个因素。近日，CNStroke 2019大会期间，北京清华长庚医院武剑教授结合相关研究，从急性缺血性卒中（AIS）急性期血压与脑血流灌注及侧支循环的关系角度进行了详细介绍。

 

北京清华长庚医院 武剑教授

 

 

　　卒中急性期血压管理一直是悬而未决的问题，大部分缺血性卒中患者的急性期收缩压（SBP）升高，可达140 mm Hg以上，出血性患者血压可能更高。研究发现，急性期血压升高是预后不良的一个因素，例如Fukuoka stroke registry研究中，将血压升高分为4个等级，其中，SBP140 mm Hg以上对预后影响较小，SBP160 mm Hg以上则预后不好。

 

　　SIST-ISTR研究，观察卒中患者血压升高对预后的影响，发现出血患者的SBP在达到180 mm Hg以前与预后呈线性关系，因此，在某一血压段，血压升高可能对患者的预后较好，但这一血压段是否适用于多数患者尚不清楚。AIS早期降压相关研究Enchanted，是一项国际多中心盲终点的随机对照研究，纳入>18岁的AIS患者，发病6 h内，血压≥150 mm Hg。强化降压组：1 h内目标血压130~140 mm Hg（维持72 h），对照组：血压<180 mm Hg。主要结局指标为90天mRS评分变化，安全性指标为任何颅内出血。结果显示，疗效方面两组无显著差异，安全性方面，出血事件特别是症状性出血强化降压组较好。

 

　　卒中早期降压与卒中亚型的SCAST研究，将患者分为全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死和腔隙性梗死四组。结果，早期降压后腔隙性梗死组患者疗效相对较好，但整体而言，各组间预后并无显著差异。

 

　　总之，早期血压升高与预后不良相关已明确，具体是U型还是J型关系尚不清楚，但改善早期血压后是否影响预后还有待进一步探索。此外，卒中早期降压与卒中亚型相关。目前，有关卒中早期最佳血压控制目标仍无结论。

 

　　血压与脑血流灌注

 

　　发表于JCBFM的一项研究，比较卒中早期降压治疗与脑灌注的关系。纳入发病72 h内的AIS患者，根据平均动脉压（MAP）进行分组和干预：A组MAP>120 mm Hg（14例）；B组MAP100~120 mm Hg（17例）；C组MAP<100 mm Hg（18例）对照组。基线及降压后30 min两次灌注。结果，A组MAP较基线下降12.5 mm Hg，B/C组两次MAP稳定，三组前后脑血流灌注无显著变化。

 

　　另一项研究，入选症状性脑动脉狭窄卒中患者，发病7~42天。干预：强化降压（目标SBP<120 mm Hg）；中度降压（目标SBP<140 mm Hg）。主要终点指标为基线和24周时flair相白质及前脑缺血损伤体积。结果，两组在某些情况下脑缺血体积有统计学差异。

 

　　上述两项研究得出的结论并不一致，分析原因可能为以下几种原因：小样本研究，入选对象有差异，脑血流及灌注评价指标不同，血压与脑血流灌注的关系非实时同步，血压与脑血流及灌注的关系可能与是否合并高血压/大动脉狭窄相关。

 

　　血压与侧支循环

 

　　导致血压与脑血流灌注的差异是否与侧支循环相关？一项回顾性研究，分析接受静脉溶栓患者的血压指标与侧支的关系。入选CTA证实的发病3 h的前循环AIS患者，记录溶栓前的血压，评估CTA的侧支评分（0~4分），0~1分代表较差侧支，2~4分代表较好的侧支状态。溶栓后24 h CT上的ASPECT评分。结果，侧支循环好的患者预后较好，其血压也可升高。

 

　　研究者认为，SBP升高可能是侧支循环的保护因素。血压与侧支的关系尚无定论，两者可能相关，还有待进一步研究验证。

 

　　结 语

 

　　总之，临床实践中应辩证看待卒中急性期血压升高。目前，现有证据只提示卒中急性期血压和临床结局相关，具体如何分人群，如何识别各自的血压控制目标还不清楚。针对每个个体血压升高的原因还需仔细辩证，分析原因，知其然，知其所以然。