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CTSC2019丨朱俊教授：抗心律失常药物的应用及进展

作者:国际循环网日期:2019/6/13 10:03:00

第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）的心律失常单元，中国医学科学院阜外医院朱俊教授以心律失常药物为主题，为与会者阐述该类药物的应用及进展。

　　编者按：第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛（10th CTSC）的心律失常单元，中国医学科学院阜外医院朱俊教授以心律失常药物为主题，为与会者阐述该类药物的应用及进展。

中国医学科学院阜外医院朱俊教授

　　抗心律失常药物应用的历史

　　奎尼丁是首个正式应用于临床的抗心律失常药物，曾独占鳌头数十年。

　　普鲁卡因胺和苯妥英钠也于其后开始用于治疗心律失常。

　　二十世纪70年代开始，新的抗心律失常药物开始如雨后春笋版问世。Vaug喊Williams分类的各种药物均有新药应用于临床。

　　1989年心律失常抑制试验（CAST）结果显示，控制患者心律失常能有效降低全因死亡率。此后，抗心律失常药物在过去30多年间经历了大洗牌。很多药物（主要是I类药物）或因缺乏改善预后的作用、或因明显的不良反应而缩小使用范围甚至消失。目前仍广泛使用的药物仅限于少数品种，以Ⅲ类药物为主。此外，β受体阻滞剂的应用受到广泛重视，但新药研发进展缓慢。

　　2018抗心律失常药物——临床应用和临床决策共识

　　朱俊教授认为，该共识提出的抗心律失常药物应用理念十分重要，应在临床贯彻执行。但其中关于各种心律失常的具体处理方法，共识提出的意见并不完全适用于中国患者，医生需结合实际情况执行。

　　抗心律失常药物应用现状与个体化治疗

　　抗心律失常药物治疗实践显示，与其他治疗相比，医生较少遵循循证医学证据，大多只简单依赖抗心律失常药物作用分类，但该分类与临床相关性很小。

　　1、结构性心脏病患者的抗心律失常治疗

　　除胺碘酮和索他洛尔以外，明显结构性心脏病患者应避免使用Ia、Ic和III类药物。LVH只建议使用胺碘酮、索他洛尔、决耐达龙和双异丙吡胺。双异丙吡胺可用于肥厚型心肌病和心房颤动的治疗，由于负性肌力作用和其他不良反应，慎用于先天性心脏病。

　　2、心房颤动患者的抗心律失常治疗

　　2016 ESC心房颤动处理指南中，根据不同类型的患者和治疗任务，制定相应的治疗目标。具体包括，节律控制以使其血流动力学稳定，处理致病因素以降低心血管危险，评价卒中风险以预防卒中，评价心率以改善症状和左心室功能，评价症状以改善症状。对急性和长期室性心律控制，该指南较强调110次/分的目标心率，胺碘酮可用于血流动力学不稳定或EF严重下降的患者，不支持地高辛预后恶化的说法。

　　对于窦性心律的治疗，治疗目的是为减少心房颤动相关症状。抗心律失常药物维持窦性心律效果不强，为中等强度。成功的临床药物治疗是为了减少心房颤动的复发，而不是为使其彻底消除。若单一药物治疗失败，换用另一种药物可达到治疗目的。药物致心律失常作用及心脏外不良反应非常常见，选用抗心律失常药物应首先考虑安全性，其次是疗效。

　　不同类型心律失常的处理原则

　　1、室性心律失常的长期处理原则

　　CAST试验给临床带来启示，使长期抗心律失常治疗的理念逐渐明确

　　◆ 对心律失常要进行危险分层，明确不同的治疗目标（器质性心脏病的患者，改善预后是主要目标）；

　　◆ 心律失常本身的改变并不预示相同的预后改变；

　　◆ 治疗手段/药物不同可产生不同治疗结果。

　　2、心律失常的急诊治疗原则

　　◆ 血流动力学状态第一；

　　◆ 器质性心脏病和缺血、心力衰竭等会对心律失常处理产生影响；

　　◆ 药物仍占有重要地位；

　　◆ 从急诊开始注意改善预后的处理区别；

　　◆ 症状控制与改善预后的处理区别；

　　◆ 药物疗效与安全性的权衡。

　　抗心律失常药物的安全性

　　药物安全性是近年来越来越受到重视的问题，几乎所有的抗心律失常药物均有明确不良反应，分为即刻不良反应和远期不良反应两类。

　　◆ 即刻不良反应：在急诊使用抗心律失常药物时出现，低血压、心功能抑制、心动过缓、加重传导障碍等最为常见；

　　◆ 远期不良反应：以肝功能损害、胺碘酮所致甲状腺功能异常、肺间质纤维化等为主。

　　几乎所有抗心律失常药物均有促心律失常作用，导致原有心律失常加重、出现原来没有的心律失常或获得性长QT所致TdP。

　　抗心律失常药物的新分类

　　在Williams分类的基础上，根据药物作用靶点、临床应用和数据，进一步细化抗心律失常药物分类。

　　◆ 增加Id类Nav1.5通道晚电流抑制剂；

　　◆ II类根据对自主神经的作用分为IIa-e类；

　　◆ III类根据不同钾离子通道分为IIIa-c类；

　　◆ IV类根据不同钙离子转运机制分为IVa-e类；

　　◆ 对所有分类进行拓展，增加异常心率（0类）、机械牵张（V类）、细胞间通信（VI类）和上游治疗靶点（VII类）共四类。

　　心律失常的治疗现状和进展

　　抗心律失常药物在循证医学备受重视的今天，虽应用有所减少，但定位更加清晰。心率失常的非药物治疗飞速发展，必将成为重要的治疗方法，但药物治疗仍是主流。

　　抗心律失常治疗可改善患者症状，但改善远期预后应成为临床最应关注的问题。

　　遵循指南的规则，规范化应用康心率失常药物，是保证疗效和安全性的重要措施。

版面编辑：张冉责任编辑:朱婧