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CTSC2019丨崔炜教授：体格检查在心力衰竭诊断中的价值

作者:国际循环网日期:2019/6/13 10:33:53

近年来，心力衰竭已成为亟待解决的严重公共卫生问题之一。

　　编者按：近年来，心力衰竭已成为亟待解决的严重公共卫生问题之一。在第十届国际血管疾病药物治疗高峰论坛（10thCTSC）基础医学论坛上，来自河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授就体格检查的重要性发表专题演讲。

河北医科大学第二医院、河北省心脑血管病研究所崔炜教授

　　心力衰竭是什么

　　心脏前负荷是指心血容量，后负荷是指血压，心力衰竭可视作心脏绝对或相对负荷过重造成的结果。其中，绝对负荷加重是指高血压、主动脉瓣狭窄，容量过重、瓣膜关闭不全等情况，相对负荷加重主要指各种心肌损害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

　　心力衰竭的评价流程

　　1、颈静脉怒张法

　　要求受检者取坐位或半卧位，以能清晰显示颈静脉为准。患者右心房平均压=颈静脉充盈最高点与胸骨角的垂直距离＋5 cm。正常人胸骨角位于右心房上5~7 cm。

　　2、降低前负荷

　　首先判断患者情况，接诊6小时内，尿量在100~150 ml/h以上，或接诊7~24小时内，尿量在100 ml/h以上的人群，应尽快降低前负荷。根据《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》的推荐意见，患者应保持出入量负平衡约为500 ml/天，严重肺水肿患者水负平衡为1000~2000 ml/天，甚至可至3000~5000 ml/天，3~5日后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡至出入量大体平衡。

　　治疗时应密切观察，若患者出现口渴、舌干等情况，且平躺后颈静脉充盈也不明显，应判断为利尿过度。

　　3、降低后负荷：最低可耐受血压

　　根据《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》的推荐意见，射血分数保留的患者，应接受ACEI/ARB+β受体阻滞剂治疗，从最小剂量起步，逐渐增至目标剂量或最大耐受剂量，并按需使用利尿剂。其中，NYHA心功能评级属Ⅱ~Ⅲ级的患者，判断其血压能否耐受ACEI/ARB治疗，血压控制的下限为收缩压＞95 mm Hg。

　　治疗时应密切观察患者情况，判断患者静息状态下的意识和关注情况。可询问患者的冷热感觉，如果患者回答感觉末梢“冷”或“凉”，应判断为降压过度。

　　结语

　　症状和体征是心力衰竭的诊断依据。症状以劳力性呼吸困难、PND和不能平卧为主，体征以颈静脉怒张、肝大和下肢水肿为主。

　　心力衰竭治疗的核心思想是，采用基于循证医学证据的药物来降低前、后负荷。其中，前负荷是以颈静脉怒张、尿量和体重作为衡量指标，以口渴、舌干作为利尿过度的判断依据。降低后负荷的目标是达到患者能耐受的最低血压，以患者感觉末梢凉作为降压过度的依据。

版面编辑：张冉责任编辑:朱婧