2019年6月15日上午，东北心血管病论坛（NCF 2019）于沈阳盛大开幕，会议期间，《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）》（以下简称新共识）重磅发布。北部战区总医院韩雅玲院士，解放军第九二〇医院杨丽霞教授，北京大学人民医院许俊堂教授，北部战区总医院李毅教授，武警特色医学中心田军教授，长沙第三医院张育民教授等多位心血管专家出席共识发布会，《中华心血管病杂志》编辑部徐静担任主持。

 

北部战区总医院 韩雅玲院士

 

　　随着医疗技术的发展，我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的比例已出现明显增长，但在医疗资源有限、医生决策条件不足、患者存在治疗禁忌症等情况下，非血运重建仍是大部分ACS患者的治疗选择。相较于血运重建ACS患者，非血运重建ACS患者（即药物管理的ACS患者，下称MMACS）不良心血管事件风险更高、预后更差。研究显示，我国MMACS患者药物治疗不理想的依从性与不良临床结局息息相关。规范的抗血小板治疗可改善MMACS患者的临床预后。为更好地指导基层医务人员对ACS非血运重建患者的规范管理，由中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会、中华医学会心血管病分会冠心病与动脉粥样硬化学组及《中华心血管病杂志》编辑委员会共同发起，在2009版共识基础上，整合近年国内外MMACS患者抗血小板治疗的最新临床研究成果，并结合我国临床现状和从业专家的临床经验，制定了本共识。

 

　　韩雅玲院士在致辞中强调，我国MMACS患者缺乏规范的药物治疗，双联抗血小板治疗（DAPT）处方比例仅占50%左右，这与国外DAPT处方比例高达80%以上的情况相比，仍然有较大差距。她期待该《共识》能进一步推进我国MMACS患者抗血小板治疗的规范化管理，造福患者，改善其临床结局。

 

各位专家在卷轴上签字，开启启动式

 

北京大学人民医院 许俊堂教授

 

　　发布会上，许俊堂教授对新共识进行了详细解读。他指出，现有国内外指南或共识大多为血运重建共识，而目前我国的现状是非血运重建患者高于血运重建患者，因此，本共识的发布具有重要的实践指导意义。

 

 

 

　　本共识建议，所有患者在进行抗血小板治疗前均应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。除经典的GRACE评分外，共识还推荐采用由中国人群数据推导的OPT-CAD评分进行缺血危险分层；在进行缺血风险评估的同时应进行出血风险评估，可使用CRUSADE评分进行危险分层。

 

　　二、抗血小板药物及治疗建议

 

　　共识对临床常用的4类抗血小板药物进行了概述并针对临床常见问题给出治疗建议：

 

　　1、环氧酶（COX）-1抑制剂

 

　　阿司匹林是MMACS抗血小板治疗的基石，所有无禁忌证患者均应长期服用，75 mg~100 mg、1/日。另一类COX-1抑制剂吲哚布芬胃肠道不良反应较阿司匹林少，可在阿司匹林过敏、不耐受时作为替代药物。

 

　　2、P2Y12受体抑制剂

 

　　2.1  P2Y12抑制剂的选择

 

　　MMACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险，可首选替格瑞洛（180 mg负荷量，90 mg、2次/天维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素或 CRUSADE评分>40）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d维持）是合理选择。

 

　　2.2  P2Y12抑制剂的疗程

 

　　①推荐DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林）至少持续12个月，除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。②如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月。③心肌梗死后1~3年且伴有至少1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60 ml/min）者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/天）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。④出血风险较高的患者，应考虑至少1~3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。

 

　　2.3  P2Y12受体抑制剂之间转换的建议

 

　　①因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困难）而需停药时，转换为氯吡格雷治疗是合理选择。②由氯吡格雷转换为替格瑞洛时，直接给予替格瑞洛负荷剂量（180 mg），无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。③由替格瑞洛转换为氯吡格雷时，需在替格瑞洛最后一剂24 h后给予氯吡格雷负荷剂量（300~600 mg），若因出血或担心出血而选择降阶治疗的患者，在替格瑞洛最后一剂24 h后给予氯吡格雷维持剂量（75 mg/d）。④ACS患者在极晚期（>1年）由氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg、2次/天转换为替格瑞洛60 mg、2次/天时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

 

　　3、糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的应用建议

 

　　①高危非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE?ACS）患者，尤其伴肌钙蛋白升高或糖尿病者，在口服抗血小板药物并接受肝素或低分子肝素治疗的基础上，如缺血症状仍难以控制，在充分评估出血风险的情况下，可考虑加用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂短期治疗（不超过36 h）。②出血风险较高者慎用或禁用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，用药期间实时监测血红蛋白及血小板计数，密切观察临床出血情况。

 

　　4、磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）的应用建议

 

　　①对于缺血风险较高的非血运重建ACS患者（如合并糖尿病、外周血管疾病）以及氯吡格雷治疗后血小板高反应性的特殊ACS患者，如替格瑞洛禁忌或不可获得，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗。②对阿司匹林抵抗或不耐受患者，可选择西洛他唑联合P2Y12受体抑制剂的DAPT。

 

 

　　新共识主要包括八类特殊人群的抗血小板治疗：

 

　　1、≥75岁患者

 

　　≥75岁MMACS患者，建议在阿司匹林基础上首选联合氯吡格雷治疗，疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险个体化延长或缩短。出血风险低的患者，阿司匹林联用替格瑞洛可作为治疗选择，但应警惕出血的风险。

 

　　2、合并缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）患者

 

　　①合并急性轻型缺血性卒中或TIA的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷单药治疗，21 d后权衡缺血和出血风险决定DAPT或氯吡格雷单药长期治疗。②合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，2周后权衡缺血和出血风险决定是否恢复DAPT。③既往合并缺血性卒中或TIA 史的非血运重建ACS患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。

 

　　3、合并肾功能不全患者

 

　　①轻中度肾功能不全（30 ml·min^-1·1.73 m^-2<eGFR<90 ml·min^-1·1.73 m^-2）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）联合替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次/天）或氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）。②重度肾功能不全（eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2）的患者，首选阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）。

 

　　4、糖尿病患者

 

　　合并糖尿病的MMACS患者，可在阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg、2次/天维持；或氯吡格雷300 mg负荷剂量，75 mg/d维持），并持续至少12个月。

 

　　5、合用口服抗凝药（OAC）患者

 

　　①合并静脉血栓栓塞症（VTE）的非血运重建ACS患者可选择阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）及NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月；出血风险较高者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗。3个月后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。②高缺血风险ACS合并非瓣膜病心房颤动（NVAF）患者，应用NOAC或华法林加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格雷两联抗栓治疗至12个月，其后予OAC单药长期治疗。③高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）ACS合并NVAF患者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3~12个月，其后予OAC单药长期治疗。

 

　　6、痛风/高尿酸血症患者

 

　　①合并痛风急性发作的MMACS患者，急性期可选用西洛他唑联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗。②合并高尿酸血症的者，首选阿司匹林（75~100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）治疗12个月。

 

　　7、血小板减少患者

 

　　MMACS患者若血小板计数范围为60×10⁹/L~100×10⁹/L，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林治疗；血小板计数30×10⁹/L~60×10⁹/L时，建议慎用抗血小板药物，可考虑单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛；血小板计数低于30×10⁹/L时，建议停用所有抗血小板药物。

 

　　8、抗血小板药物治疗反应多样性患者

 

　　建议：①基因多态性相关的抗血小板药物反应性差异对个体临床结果的影响尚不确定，不推荐常规进行CYP2C19基因型检测。②血小板功能检测不能独立预测非血运重建ACS患者的长期出血风险，不推荐常规监测，但对需要更改P2Y12受体抑制剂的患者，可检测血小板功能以指导P2Y12受体抑制剂的转换。

 

 

　　共识对抗血小板治疗过程中出现的出血，给出详细的处理流程。其中，对于最常见的消化道出血，防治建议如下：①DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险，决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g/L或需住院治疗，但未引起血液动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5 d后复氯吡格雷，5~7 d后恢复阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。②服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血者需停用P2Y12受体抑制剂，待出血停止后换用氯吡格雷。

 

　　五、患者教育

 

　　对于MMACS患者，抗血小板治疗依从性差是非常突出的问题，共识建议：鼓励对患者及家属定期开展教育培训，主要包括ACS患者血栓机制的重要性及长期抗血小板治疗的必要性。