编者按：射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）随着发病率的增加，逐渐引起人们的关注，但针对这类患者的治疗，仍无有效药物，相关研究证据亦不足。此次CIHFC 2019大会上，HFpEF作为必不可少的热议话题，领域专家进行了交流、探讨，本刊特邀大会共同主席、江苏省人民医院黄峻教授就相关内容谈谈自己的观点。

 

江苏省人民医院 黄峻教授

 

　　HFpEF的发病现状

 

　　根据欧美国家统计材料显示，HFpEF在既往十余年中的发病率逐渐增加，整体呈上升趋势。相比之下，射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）呈下降趋势。目前，一般认为，HFpEF和HFrEF在整个心力衰竭领域各占50%左右。同时，这说明HFpEF的患者人数显著增多。究其原因，HFpEF主要为老年人，尤其是有高血压的患者。随我国人口老龄化进展，老年人数量增加，老年HFpEF患者也增加。此外，这类患者经治疗后，死亡率下降，因此，综合考虑， HFpEF患病率显著增加，而且这一趋势可能在未来十余年甚至更长时间都将持续下去。

 

 

　　至今为止，尚无一种药物能证明对HFpEF治疗非常有效，比如降低患者死亡率等，这与HFrEF形成鲜明对比。ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂被称为HFrEF治疗中的“金三角”，不仅有效，而且能降低患者死亡率，但HFpEF现在还未得到明确的临床研究阳性结果。有关HFpEF的病理机制分析，已发表的文章数以百计，但整体而言，均未解决HFpEF的机制和治疗问题。目前，HFpEF仍是心力衰竭领域未能攻克的堡垒。

 

 

　　对诊断明确的HFpEF，因无针对性的治疗药物能改善患者预后，首先，要消除液体潴留，主要使用利尿剂改善心力衰竭症状， 从而对心力衰竭进展、心肌重构产生良好影响，因此，这是降低患者容量负荷的重要治疗方法。其次，控制血压，大约80%的HFpEF患者是因高血压引起，或曾经有高血压，或现在仍有高血压，这部分患者一旦诊断明确，应先将血压降至140/90 mm Hg，若患者耐受，可进一步降至130/80 mm Hg，老年人也要降到这一水平。另外，无HFpEF的老年人，血压降至140/90 mm Hg，高龄老年人一般血压降至150/90 mm Hg即可。然而，HFpEF患者，无论什么年龄，均应尽量降至130/80 mm Hg。同时，在降压过程中需注意防止体位性低血压造成的意外。除这两种基本治疗外，还要治疗HFpEF的各种合并症，比如患者有心肌缺血、心房颤动、糖尿病和代谢综合症等，均要给予相应的规范治疗，这样才能改善患者临床状况。

 

 

　　HFpEF多见于老年人，占约2/3，甚至更高。其临床特点是有心力衰竭的症状或体征，比如气急和/或水肿。在超声心动图检查中可发现其射血分数可达50%或以上，即表现为射血分数保留的心力衰竭。同时，在超声心动图检查中，还可发现患者心脏的大小正常，尤其左心室大小正常，心腔大小正常。因此，HFpEF的心脏结构特点是心脏大小正常，而且射血分数并未显著降低。此外，HFpEF的生物学标志物利钠肽轻到中度升高，较正常切点至少高2~4倍或3~5倍。BNP测定应在120 ng/L以上，如果为NT-proBNP则应在200~500 ng/L或以上，如这些标志物测定值未见增高时，临床诊断HFpEF要慎重。HFpEF的其他特点，除年龄较大外，女性较多见，有高血病史的患者也较多见，此外，各种合并症也较多见。

 

　　总之，在诊断这部分患者时，要综合考虑。老年人病情复杂，常有多种合并症，可能是多种因素造成的一种临床状态，这也造成现在临床治疗和机制研究方面的困难。

 

　　HFpEF药物治疗方面：①减轻心脏容量负荷即消除水肿，可使用利尿剂，主要为袢利尿剂，症状较轻的患者，也可用噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，必要时两种药物可联合应用。②降血压首选“金三角药物”，其中，β受体阻滞剂和ACEI类药物既可降低血压，也可逆转心肌重构，有利于抑制心肌重构和心力衰竭发展的进程。如有必要，还可加用螺内酯或钙离子阻滞剂。