编者按：在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）飞速发展的今天，重度钙化病变仍是冠状动脉（冠脉）介入医生的棘手难题，手术即刻风险较大，术后早期和晚期支架内血栓形成的概率亦较高。随着我国社会的老龄化，糖尿病，慢性肾病患者人数不断增多，高风险有治疗指征的患者（Complex High Indicated Patients，CHIPs）逐年增加，重度冠脉钙化病变的比例随之越来越高。在第五届心血管临床病例讨论会暨冠状动脉复杂病变和介入并发症讨论会CTO论坛上，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心张大鹏博士就冠脉钙化病变的相关诊疗策略进行了详细阐述。
冠脉钙化指钙盐在冠脉管壁或粥样硬化斑块内沉积，是一种与新骨形成类似的受调控的主动性代谢过程。钙化发生部位可为冠脉外膜、粥样硬化斑块基底部或内膜。流行病学证据显示，冠脉钙化随年龄的增加而增加，40～49岁人群中的发生率为50％，60～69岁人群的发生率则为80％，高龄、糖尿病、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病和肾透析的患者是冠脉钙化病变的高发人群。在接受冠脉造影的患者中，中重度钙化病变检出率可达30%以上，而IVUS检出率则高达70%以上。
冠脉钙化的影像学评估
01、冠脉造影
冠脉造影诊断钙化病变的敏感性较低（约为48%），但特异性较高（89%），对重度钙化病变，特异性可达98%。临床可根据冠脉造影对钙化病变进行分级：
Ⅰ度（轻度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能模糊看到冠脉血管影和走形，但不能清晰地看到血管轮廓，注射造影剂后血管钙化模糊影消失；
Ⅱ度（中度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能基本看到冠脉血管影和走形，且能基本看清冠脉血管的轮廓，造影剂能完全覆盖血管阴影；
Ⅲ度（重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前能清楚看到冠脉血管影和走形，冠脉血管轮廓清晰可见，造影时造影剂能部分覆盖血管阴影；
Ⅳ度（极重度）钙化：心脏透视或注射造影剂造影前冠脉血管影、轮廓和走形完全清晰可见，是否注射造影剂与血管阴影密度变化不大。
02、冠状动脉CT（CTCA）
2007年美国指南和2012年欧洲指南推荐无症状的中危患者进行CT冠脉积分检测（推荐级别Ⅱa），以改善CAD危险分层。对有症状的患者，钙化积分为0可用于排除阻塞性CAD。（目前不推荐在肾脏疾病的患者中进行筛查。）2013年ACC/AHA心血管风险评估指南推荐级别为Ⅱb（下图）。
03、血管内超声（IVUS）
IVUS是检测冠脉钙化的金标准，其敏感性为90%，特异性为100%。IVUS可较好地判断钙化的位置和范围，帮助制定介入治疗的策略。根据IVUS显示的钙化部位，可分为表浅钙化和深部钙化；根据IVUS显示的钙化分布范围，可分为轻度钙化（钙化范围<90°）、中度钙化（钙化范围在91°～180°）和重度钙化（钙化范围>180°）。
04、光学相干断层成像（OCT）
OCT可清晰显示钙化病变的边界，可穿透钙化层，清晰显示钙化后的组织，诊断钙化病变的敏感性为96%，特异性为97%，缺点是穿透力较差。
钙化病变迂曲、成角的定义
冠脉钙化病变往往伴随血管成角、迂曲，进一步增加介入手术的难度。冠脉迂曲是一种常见的解剖变异，是冠脉走行弯曲而形成的迂曲。随着现代医学影像技术的发展，冠脉迂曲的检出率逐渐增高，文献报道冠脉迂曲的影像检出率可达30~40%，其中，重度冠状动脉迂曲的检出率为12.4%。冠脉迂曲常见于女性，高龄者更为多见。目前，一般以血管走行迂曲的分段数目及迂曲部分与主支走行方向的夹角作为迂曲的评价标准，将冠脉迂曲定义为舒张期冠脉存在2个或2个以上≥75°的弯曲，或至少存在1个≥90°的弯曲。影像学表现上，冠脉迂曲常见于右冠脉及左冠脉回旋支，可单支或多支出现，根据迂曲的分段数目分轻、中、重度三级。
01、迂曲分级
根据靶病变近段血管>45°弯曲的数量进行分级：①无或轻度迂曲：近段血管存在0～1个弯曲；②中度迂曲：近段血管存在2个弯曲；③重度迂曲：近段血管存在3个或3个以上的弯曲。
02、成角分级
分为：轻度成角：<30°；中度成角：45°～60°；中、重度成角：60°～90°；严重成角：>90°。
冠脉钙化病变的介入治疗风险
01、器械通过困难
迂曲、钙化病变属高阻力性病变，血管走形弯曲且管壁僵硬、病变段管腔极不规则，经常造成球囊、支架等器械通过困难，造成球囊嵌顿、或支架串联不成功、或者支架脱载，严重时甚至微导管乃至导引导丝也难以通过病变局部。
02、病变预处理不充分
由于冠脉管壁僵硬，常致使球囊预扩张不满意，导致后续操作难度增大，支架、后扩张球囊等器械不仅输送困难，且无法满意扩张，或造成支架贴壁不良导致急性或亚急性支架内血栓形成，或导致中远期的支架内再狭窄；反之，过度扩张则极易造成冠脉夹层、冠脉穿孔、心包压塞。
冠脉钙化病变的治疗策略
01、处理原则
① 轻度表浅钙化病变与无钙化者治疗大致相同；
② IVUS提示钙化弧<180°，充分预扩张大多有效；
③ IVUS提示>270°的内膜钙化，往往需旋磨、激光等，或非介入策略。
02、器械选择
① 导管：选择股动脉入路、金属长鞘、大内径的指引导管、AL系列指引导管、5进6指引导管、Guidezila/Guideliner导管和Kiwami导管等以增加主动支撑力；
② 导丝：选用SION系列导丝、双导丝技术、锚定球囊技术、球囊滑轨技术和锚定支架技术等；
③ 球囊：非顺应性球囊、切割球囊、双导丝球囊、乳突球囊和棘突球囊等。
虽然，上述球囊在即刻最小管腔面积上较顺应性球囊稍有优势，但并未真正减轻钙化负荷，在支架置入过程中及支架置入后仍可出现支架脱载、贴壁不良等，且高压扩张可出现冠脉穿孔等并发症。另外，上述球囊普遍存在外径大、通过性差等局限性，故对中重度钙化病变不作为推荐，不建议用于钙化弧>180°的钙化；
④ 支架：短支架、开环支架。
03、药物球囊策略
目前“有介入、无植入”的理念日益推广，对部分中重度冠脉钙化病变，尤其分叉、开口病变或不能耐受长期双联抗血小板治疗的患者，如果经过非顺应性球囊、切割球囊等预处理后病变扩张满意、血流满意、且无显著夹层，可考虑应用小一号药物球囊替代支架置入，如此可简化治疗策略、降低技术难度和减少手术并发症，但远期效果如何，尚缺乏循证。
04、心外科治疗
PCI治疗钙化病变风险较大，冠脉旁路移植术是否能给患者带来更多获益？ACUITY试验与SYNTAX试验的CABG亚组分析均显示，相对于非钙化病变，冠脉中重度钙化病变可导致靶血管顺应性减低、吻合困难和手术时间增加，并且难以做到完全血运重建。此外，吻合口远端血管内皮功能下降、血管床灌注不良亦可造成CABG手术近、远期预后不佳。
专家简介
张大鹏，医学博士，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任医师。卫生部全国心血管病介入诊疗技术培训（冠心病介入）导师，中华医学会内科学分会青年委员会委员，中华中医药学会介入心脏病学分会青年委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业青年委员会常务委员，中国康复协会心脏介入治疗与康复委员会青年委员会常务委员，《医学研究生学报》青年编委，《东南国防医药》青年编委。
毕业于首都医科大学，2011年曾于美国得克萨斯州心脏病研究所/St.Luke’s医院研修心导管技术，主要从事急性冠脉综合征的介入与临床研究，自2011年以来每年完成PCI术 1000余例。参与北京市自然基金1项，为主完成多中心临床试验3项，获省科技进步二等奖1项。发表中华论文20余篇，多篇论文于美国、欧洲、日本和韩国等大型国际会议发言并获奖，参编专著20余部。
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