编者按：近日，2019版ESC《慢性冠脉综合征诊断和治疗指南》和2019版ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》发布，引发了对糖尿病患者心血管疾病（CVD）预防策略的热议。控制血糖虽重要，但降低CVD风险才是首要目标！以抗栓治疗（如阿司匹林）为例，这是CVD防治的重要组成部分，但如何从数量庞大的心血管病和糖尿病患者中合理选择适用人群和抗栓策略呢？不妨先来看看具体病例。

 

　　2019 ESC年会期间，召开了一场针对心血管高危糖尿病患者CVD防治策略的病例讨论会。本刊特摘取病例及欧洲专家现场讨论精髓内容，并邀请南京医科大学附属第一医院心血管内科钱卫冲教授和四川大学华西医院内分泌科童南伟教授进行点评。

 

　　病例1

　　

　　病例介绍

 

　　患者男性，74岁，存在多个心血管危险因素（高脂血症、高血压、既往吸烟）。2019年7月因典型胸痛（心绞痛）急诊入院，入院前心绞痛症状已持续6~8周，胸痛仅在活动或用力时发作，静息时缓解。入院时抗栓治疗药物为阿司匹林。既往史包括：

 

　　2型糖尿病，现接受二甲双胍治疗，HbA1c 6.6%；

 

　　多支（3支）血管冠状动脉疾病（CAD），左心室功能正常。1992年行冠状动脉旁路移植术（CABG），2003~2019年曾行7次经皮冠状动脉介入治疗（PCI），最近1次于2019年3月行慢性完全闭塞病变（CTO）-PCI，试图移植静脉桥至对角支，但未成功。

 

　　

 

德国慕尼黑大学  Dirk Sibbing教授

 

　　2019 ESC《慢性冠脉综合征诊断和治疗指南》建议，对于慢性冠脉综合征（CCS）伴窦性心律患者的抗血栓治疗，建议阿司匹林75~100 mg/d用于有心肌梗死或血管重建患者（Ⅰ，A）、以及PCI后患者（Ⅰ，A）；对于缺血事件风险高且无出血风险的患者，应在阿司匹林基础上联合第二种抗栓药物来进行长期二级预防（Ⅱa）。该指南还推荐，对于心肌梗死后1年以上或多支血管CAD患者，可在阿司匹林基础上联合利伐沙班2.5 mg bid治疗。

 

　　对于该病例，建议抗栓治疗方案为：阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg的双联抗血小板治疗（DAPT）治疗6个月；随后转换为阿司匹林联合利伐沙班2.5 mg bid治疗。

　　

钱卫冲教授点评

 

 

　　对于糖尿病合并CCS患者的综合治疗很重要，包括使用抗心绞痛药物治疗以改善症状，以及对心血管风险因素进行综合管理，包括抗栓、降压、调脂、控糖、减慢心率等。该患者多支冠状动脉严重病变且合并糖尿病，再栓塞风险极高危。对于这类患者的抗栓治疗，阿司匹林是基石、但单抗治疗已不能满足临床需求，建议进行以阿司匹林为基础的DAPT治疗，即阿司匹林联合另一种抗血小板药物。同时，DAPT的治疗时间也应延长至2~3年，具体视患者随访情况而定。在双抗治疗期间，应关注血压、肾功能等问题。此外，虽然从目前来看患者左心室功能正常，但其日后发生心衰、房颤的风险很高，应密切随访，若合并房颤可考虑阿司匹林联合抗凝治疗如利伐沙班。

 

　　2、在我国，阿司匹林二级预防应用现状有待改善

 

　　在我国，阿司匹林的应用仍有很大提升空间，主要顾虑为胃肠道副作用。其实，绝大多数患者均能耐受阿司匹林治疗，相关胃肠道副作用（如消化道出血）完全可防可控。积极筛查识别高危人群，如有溃疡病史、幽门螺杆菌感染等，并采取干预措施，预防性应用质子泵抑制剂（PPI）等均可大大降低消化道出血风险。此外，选择肠溶型阿司匹林并在空腹时服用，可降低药物的胃黏膜刺激作用，从而减少副作用。阿司匹林二级预防证据充分，性价比高，在我国的规范化应用仍有待改善。

 

 

　　患者男性，55岁，2型糖尿病病史7年，伴多个心血管危险因素（肥胖、高血压、血脂异常）

 

　　主要检查结果：BMI 35 kg/m2，HbA1c 8.0%，血压147/94 mm Hg，TC 4.3 mmol/L，LDL-C 2.6 mmol/L，eGFR 90 ml/min/1.73 m2，UACR 2.9 mg/mmol

 

　　目前药物治疗方案为二甲双胍1000 mg bid + 雷米普利10 mg

 

西班牙巴塞罗那生物医学科学研究所 Antonio Ceriello教授

 

　　2019 ESC/EASD《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》推荐小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于高危/极高危CV风险的糖尿病患者（Ⅱb，A）。近年发表的ASCEND研究是推动阿司匹林一级预防证据升级（由C升至A）的主要依据，其结果证实阿司匹林显著降低糖尿病患者首发血管事件风险。

 

　　2019 ESC/EASD指南还明确定义了心血管高危/极高危人群：极高危患者包括糖尿病合并CVD、或合并其他靶器官损害（包括蛋白尿、肾功能损伤、左心室肥厚或视网膜病变）、或伴≥3项主要危险因素、或病程≥20年的1型糖尿病患者；高危患者包括病程≥10年的糖尿病伴其他心血管危险因素。据此，该病例属极高危，应使用阿司匹林进行一级预防。

　　

 

 

　　总的来说，阿司匹林一级预防应用需个体化，有选择地应用于合适的人群。首先应对患者进行危险分层，筛选出心血管高危/极高危人群。我非常赞同2019 ESC/EASD指南将心血管危险评估分为中危、高危、极高危3层的建议。在具体人群的界定方面，2019 ESC/EASD指南给出了更加细化、宽泛的标准。例如，将合并微血管病变或多项危险因素者也列为极高危人群。就临床操作性而言，我个人比较倾向于2017 AACE/ACE血脂异常管理指南提出的心血管危险评估方法，即单纯糖尿病患者（不伴危险因素）为中危，合并大血管病变为极高危，其余情况为高危。这个标准简单、易操作，更有利于临床使用。但无论从哪个标准来看，该病例均符合阿司匹林一级预防指征。

 

　　2、ASCVD高危或极高危的糖尿病患者众多，阿司匹林治疗获益显著

 

　　在我国，糖尿病患者已占成人的约10%，这是一个庞大的人群，且通常合并各种心血管危险因素（如高血压、血脂异常、肥胖等）。因此，糖尿病患者的CVD一级预防对降低日后心血管病发生风险非常重要。但目前，我国阿司匹林一级预防的使用率仍较低，有很多符合使用指征的患者实际上没有应用阿司匹林治疗。对药物相关不良反应如消化道出血的顾虑，是影响阿司匹林应用的一大障碍。为预防消化道出血，2019 ESC/EASD指南推荐在使用阿司匹林的同时联合应用质子泵抑制剂（PPI），这个措施可能有助于更多患者接受阿司匹林一级预防。