编者按：2019年8月31日，一年一度的欧洲心脏病学学会年会（ESC）在法国巴黎市中心凡尔赛门的世博会召开。历时5天的年会，呈现一场心血管疾病诊治、研究和教育的饕餮盛宴。急性心力衰竭（心衰）是心血管危重症，以往的临床经验认为血管扩张剂会降低心肌收缩力，对病情不利，在本次ESC年会上，瑞士巴塞尔大学医院Christian Eugen Mueller教授，介绍了血管扩张剂在急性心衰中应用相关的GALACTIC研究，小编在这里与您分享其精彩内容。

 

瑞士巴塞尔大学医院 Christian Eugen Mueller教授

 

　　GALACTIC研究是目前最大的研究者发起的随机临床试验，旨在制定详细的早期强化持续血管扩张治疗策略，为经济、广泛应用的血管扩张剂个体化剂量。急性心衰在临床非常常见，每年约有200万患者患病，发病率和死亡率居高不下。180天内死亡或由于心衰再次入院的几率高达40%~50%，而最佳治疗大部分未知。IV硝酸盐类可导致严重肺水肿(急性心衰中约5%），过度使用血管扩张剂也可导致轻度急性心衰（95%），而48小时固定剂量单药注射尚无结果。

 

　　研究假设，联合治疗效果优于单药，给予降低肺动脉楔压，增加器官灌注，并且增加ACEI/ARB/ARNI使用剂量，个体化剂量，联合应用广泛熟知的经济型药物，同时改善血流动力学，治疗效果得到提高。该研究入选标准为，成年患者出现心衰症状收入急诊室，呼吸困难，心功能III、IV级，BNP≥500或NT-proBNP≥2000 ng/L，妊娠试验阴性小于60岁的女性，签署同意书。排除标准为，需收入ICU或行急性冠状动脉介入治疗，舒张压小于100 mm Hg，肌酐大于250 ?mol/L，心肺复苏，已知重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄，成人先天性心脏病，肥厚梗阻型心肌病，孤立右室衰竭多由肺动脉高压引起。

 

　　研究对象分为标准治疗组和干预组。两组所有其他治疗包括利尿剂剂量、用药间隔、β受体阻断剂、肾上腺能激动剂、心脏装置、后续治疗均遵照ESC指南。干预措施包括，硝酸盐类舌下含服或透皮贴，避免硝酸盐耐受，慢性心衰用大剂量ACEI或ARB等。出现低血压、肾功能下降、高钾血症时，减量处理。主要终点为180天内全因死亡或急性心衰再入院，次要终点为入院第二天及第六天60°（坐着）和20°（躺着）的呼吸困难程度，出院时间，不良事件。主要分析，校正后年龄、前一年因急性心衰入院，舒张压、血肌酐作为强有力的主要终点预测因素。统计应用kapla-Meier评估和Cox回归分析计算校正危险比。主要亚组分层包括性别男与女，75岁以上及以下，左心室射血分数＜40%、40%~49%、≥50%。

 

图1. 患者诊疗流程图

 

图2. 主要终点结果

 

图3. 次要终点结果

 

　　结果显示，主要终点即死亡或急性心衰，标准治疗与干预组无显著差异；次要终点呼吸困难改善范围相似。

　　分析该试验的局限性，该结果不能用于重度肾功能不全、收缩压＜100 mm Hg的患者，因已被排除；入组缓慢，临床治疗多未改变，发现仍用于目前临床实践；这样开放标签试验，目的是检测某种治疗策略而非某个药物，非盲性评价第2天和第6天呼吸困难，但不是主要终点，可能存在偏倚。

 

　　研究表明，在急性心衰治疗中，早期强化持续应用血管扩张剂，如硝酸盐类、ACEI、β受体阻断剂、ARB、或沙库巴曲/缬沙坦，使用剂量个体化，患者耐受性较好，但未提高180天全因死亡率和急性心衰再入院率。

 

　　试验结果提示，在心衰早期应用血管扩张剂，并非造成患者全因死亡或由于急性心衰再次入院的原因。虽该研究结果还存在一定局限性，但该结果提示临床心血管医生，在急性心衰早期应用血管扩张剂，可能并非完全禁忌，也不是造成不良预后的主要原因。