编者按：2019年8月31日~9月4日，一年一度的欧洲心脏病学学会年会（ESC 2019）在“浪漫之都”法国-巴黎顺利召开。此次大会上，意大利米兰大学Alberto CATAPANO教授围绕2019版血脂异常管理指南阐述其在临床实践中的应用要点。

 

意大利米兰大学 Alberto CATAPANO教授

 

　　风险评估要点

 

　　在健康人群中，高脂血症是冠状动脉疾病（CVD）的重要危险因素之一。

 

　　血脂筛查是危险因素筛查的项目之一，通常认为，年龄在40岁以上的男性和50岁以上的女性应将血脂筛查作为常规项目。

　　对于个体而言，一旦出现CVD高危或极高危的情况，无需进行任何危险因素评估，而应立即对所有危险因素进行审视。这一点对于已出现CVD、糖尿病、家族性高胆固醇血症、慢性肾病、冠状动脉钙化评分>100分或Lp(a)猛增的人群尤为重要，必须严格执行。

 

　　医生必须明确，现有的临床评估体系均相对粗放，需要遵照质量声明文件执行。如果医生发现指南中没有提及的危险因素，应将其录入相关电子风险评估体系，如HeartScore等。

 

　　指南对与患者总体风险的评估允许一定的灵活性存在，即如果对其中某个危险因素对控制难以达标，可采取对另一危险因素更为严格控制的方式，这能进一步降低危险程度。

 

　　危险分级

 

　　2019版ESC血脂异常管理指南将患者的心血管危险等级分为极高危、高危、中危和低危4个级别。

 

　　极高危人群：临床或影像学明确证实的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群、确诊ASCVD包括既往急性冠脉综合征（心肌梗死或不稳定型心绞痛）、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建（PCI、CABG和其他动脉血运重建术）、卒中或短暂性脑缺血发作以及外周动脉疾病[影像学明确证实的ASCVD包括已知可预测临床事件的结果，如冠脉造影或CT扫描（多支冠脉病变伴两支主要心外膜动脉有＞50%狭窄）或颈动脉超声显示明显斑块]；伴靶器官损害、≥3个主要危险因素的糖尿病，或长病程（＞20年）早发性T1DM人群； 重度慢性肾脏病人群（eGFR＜30 ml/min/1.73 m2）；10年致死性CVD风险计算SCORE≥10%的人群；伴有ASCVD或另一个主要危险因素的家族性高胆固醇血症（FH）人群。

 

　　高危人群：各单一危险因素显著增加，尤其是甘油三酯>8 mmol/L(310 mg/dL）、LDL-C>4.9 mmol/L（190 mg/dl）或血压≥180/110 mm Hg的人群；不合并其他危险因素的家族性高胆固醇血症人群；无靶器官损害、糖尿病病程≥10年或合并其他危险因素的糖尿病人群；中度慢性肾病人群（eGFR：30～59 ml/min/1.73 m2）；10年期CVD总风险评分为5%～10%的人群。

 

　　中危人群：不合并其他危险因素、年轻（T1DM<35岁，T2DM<50岁）且病程<10年的糖尿病人群；十年期CVD总风险评分为1%～5%的人群。

 

　　低危人群：十年期CVD总风险评分1%以下的人群。

 

 

　　不同危险级别的人群，LDL-C控制目标不同：

 

　　极高危人群：二级预防建议将在基线LDL-C水平上降低≥ 50%并将LDL-C控制在<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）（I，A）；对于非家族性高胆固醇血症的极高危人群，一级预防建议 在基线LDL-C水平上降低≥ 50%并将LDL-C控制在<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）（I，C）；对于家族性高胆固醇血症的极高危人群，一级预防建议在基线LDL-C水平上降低≥50%并将LDL-C水平控制在<1.4 mmol/L（<55 mg/dl）（IIa，C）；已经接受最大耐受剂量他汀治疗的极高危ASCVD人群，若 2 年内再发血管事件（可与第一次事件不同），应考虑将 LDL-C降至<1.0 mmol/L（40 mg/dl）（IIb，B）。

 

　　高危人群：建议在基线LDL-C水平上降低≥ 50%并将LDL-C水平控制在<1.8 mmol/L（<70 mg/dl）（I，A）。

 

　　中危人群：建议将LDL-C控制在<2.6 mmol/L（100 mg/dl）（IIa，A）。

 

　　低危人群：建议将LDL-C控制在<3.0 mmol/L（116 mg/dl）（IIb，A）。