2019经导管心血管治疗学年会（TCT 2019），于9月25~29日在美国旧金山召开，此次会议上，南京市第一医院张俊杰教授就冠状动脉腔内影像学指导的高风险PCI进行了专题介绍。

 

 

 

 

　　在药物洗脱支架（DES）时代，目前至少有9个RCT研究、30个注册研究和12个荟萃分析，评价血管内超声（IVUS）指导DES置入的效果，总体结果表明：相比于冠状动脉造影指导，IVUS指导DES置入可增加最小管腔面积（MLA），显著降低主要不良心血管事件（MACE）、心源性死亡、靶病变血运重建（TLR）和支架内血栓。

 

　　2017年发表在Am Heart J的荟萃分析，共纳入3276例高危患者（CTO、长病变、小血管病变、分叉病变和左主干病变），结果发现，相比于冠状动脉造影，IVUS指导DES置入可显著降低MACE（RR=0.64，95%CI：0.51~0.80）。2018年TCT，南京市第一医院陈绍良教授团队公布ULTIMATE研究，同步发表于JACC。ULTIMATE研究发现，在all-comers患者中，IVUS指导DES置入可显著降低靶血管失败率（TVF），尤其在IVUS达标的患者获益更明显。需要注意，ULTIMATE研究入选的主要是复杂冠心病患者，包括30%的患者有左主干病变、CTO或双支架技术处理的分叉病变。ULTIMATE研究的亚组分析也提示，在高危患者和复杂病变中，IVUS指导可能获益更多。

 

　　2019年韩国公布一项回顾性、单中心注册研究，共纳入6005例复杂冠状动脉病变患者，其中，1674例患者使用IVUS指导（27.9%），复杂病变的定义为：分支直径大于2.5 mm的分叉病变、CTO、左主干病变、支架长度大于38 mm的长病变、多支病变、需多个支架置入（≥3个）、再狭窄病变和需旋磨的钙化病变。多变量回归、倾向积分配对和逆概率加权这三种统计学方法均一致显示：IVUS指导组的患者平均支架直径更大及后扩的次数更多，64个月的临床随访发现，IVUS指导复杂病变PCI可显著降低心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、支架内血栓和TLR。

 

　　陈绍良教授牵头的DKCRUSH-VIII研究，计划入选556例复杂分叉病变患者（DEFINITION定义），随机分组为IVUS指导或者造影指导DK CRUSH技术，主要终点是1年的TVF，该研究正在入选患者阶段，将会给IVUS指导复杂病变的PCI提供新证据。另外，有多项研究已提示对于慢性肾功能不全患者，IVUS指导可实现术中仅使用少量造影剂甚至无造影剂，降低患者肾功能恶化的风险。

 

　　随后，张俊杰教授通过两个病例介绍了如何在临床实践中使用IVUS指导复杂病变的PCI。一例患者是复杂的左主干末端分叉病变，张教授在IVUS指导下成功行DK-CRUSH技术，患者1年的临床随访和造影随访均很好。另一例患者是CTO，张教授在IVUS指导下成功行Reverse CART开通CTO，结果令人满意。

 

 

 

　　OCT分辨率比IVUS更高，可更好地评价管腔结构和支架置入后的效果，其缺点在于需使用造影剂清除红细胞和比较低的组织穿透力。重度钙化会明显增加支架膨胀不良的风险，2015年T Kubo教授就已报道钙化斑块断裂组患者10个月的再狭窄和TLR风险更低。OCT可更清晰地发现钙化斑块，Akiko Fujino教授基于OCT影像提出一种新的钙化积分系统，可更好地预测支架膨胀不良。OPINION等研究均提示OCT指导DES置入的临床结局与IVUS指导相类似，但这些研究中并没有入选很多的复杂病变，目前缺乏足够的循证医学证据支持OCT在复杂病变患者中的广泛应用。正在进行的ILUMIEN IV研究将入选2500例高危患者和复杂病变，随机分组为OCT指导和冠状动脉造影指导，主要终点是1年的TVF。这个研究将会给OCT在复杂病变PCI中的应用提供证据。

 

 

　　最后，张俊杰教授总结道：相比于冠状动脉造影，腔内影像学指导PCI可显著降低心源性死亡、心肌梗死、TLR和MACE。越是高危的患者和复杂病变（左主干、CTO和重度钙化等），腔内影像学在评估病变、预测疗效、发现并发症和优化手术上获益越明显。目前，正在进行的DKCRUSH-VIII研究和ILUMIEN IV研究将会进一步明确IVUS和OCT在指导复杂病变PCI的价值，我们拭目以待。

 

　　专家简介

 

 

　　张俊杰，医学博士，副主任医师、硕士生导师、南京市第一医院心内科副主任、心导管室主任。担任担任中华医学会心血管病分会青年委员、心血管临床医研究学组秘书、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治学组委员、卫健委冠脉介入培训导师、美国心血管造影与介入学会会员（FSCAI）。担任亚洲分叉病变俱乐部及冠状动脉分叉病变峰会秘书长、美国经导管心血管治疗（TCT）主席团成员、及中国经导管心血管治疗（CIT）主席团以及资深工作组成员。

 

　　担任JACC中文版、JACC Cardiovascular Interventions中文版和EHJ Cardiovascular Imaging中文版编委，以及EuroIntervention和JAMA cardiology 杂志的审稿人；长期从事于心血管疾病的临床和研究工作，在冠心病介入诊断与治疗，尤其是复杂高危病变介入治疗方面具有丰富的经验和娴熟的技术。近三年以第一或通讯作者发表SCI论文16篇（其中，两篇JACC，最高IF:19.8），参编著作4部及国内外指南和专家共识7部。作为主持人负责国自然面上项目2项、江苏省社会发展面上项目、江苏省六大人才高峰项目、十三五南京市青年人才培养项目（第一层次）和其它南京市科委和卫计委项目。荣获 2016 年教育部自然科学奖一等奖（排名第五）、2018 年中华医学科学技术奖二等奖（排名第二）、2018 年江苏省医学科技奖一等奖（排名第二）以及 2018 年江苏省科学技术奖一等奖（排名第二）。