慢性冠脉综合征（CCS）这一概念在9月刚刚结束的欧洲心脏病学年会被首次提出，2019ESC CCS指南中首先强调了疾病全程管理的概念，冠脉无创功能诊断在全病程管理中的诊断价值日益受到重视。

 

　　为了进一步推动我国冠心病的管理向全程化、精准化、科学化、规范化发展，提升国内冠脉无创功能诊断的能力，2019年10月12日下午，在北京举办的第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）期间召开了“微时代—心纪元 中国冠脉无创功能诊断能力提升项目”新闻发布会。

 

　　出席新闻发布会的专家为：山东大学齐鲁医院张运院士、复旦大学附属中山医院葛均波院士、首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、中国医学科学院阜外医院杨跃进教授、北京大学人民医院朱天刚教授和山东大学齐鲁医院张梅教授。

 

山东大学齐鲁医院 张运院士

 

　　张运院士在开场主持中表示，对于慢性冠脉综合征CCS，是否可以使用简单的手段在治疗前评估血管狭窄情况及不同治疗方式的意义、针对不同病情如何对介入治疗或内科治疗等治疗方式进行选择，正是从这样的思考中，一步步衍生出冠脉无创诊断能力建设的想法并进行探索实践。

 

首都医科大学附属北京安贞医院 马长生教授

 

 

　　马长生教授简单介绍了冠脉无创功能诊断的基本概念及目前我国无创检查的开展现状。他指出：冠脉无创功能诊断即通过平板运动试验、核素心肌灌注显像、负荷超声心动图等检查对患者冠脉是否缺血做出初步评价，是诊断CCS的初始诊疗手段，但我国冠心病诊断方法中，无创功能性试验占比偏低，而有创检查应用率较高。但国外有数据显示，临床中约30%的疑似冠心病患者经过有创冠脉造影检查后证实为无狭窄或者轻度狭窄，因此应谨慎选择初始筛查手段，避免过度诊疗。与此同时，冠脉CTA作为一种相对无创的确诊手段，在新技术的支持下，它可同时对冠脉的解剖学及功能学作出较为准确评价，是目前临床上应用最为广泛的诊断工具。在今年欧洲心脏病学会CCS指南中，对疑似CCS患者的诊断路径做出了详细介绍，指南指出无创功能检查、冠脉CTA以及有创冠脉造影三种工具相辅相成，在不同临床情景下发挥着不可或缺的作用。

 

　　目前临床上强调对冠脉的功能学进行评估，腺苷是功能学检查中的重要应用药物之一。但在临床实践中该药未得到足够重视，实际上腺苷的临床应用范围广泛。它还可应用于室上性心动过速的急诊药物转复中，获得了国际指南的I类推荐。值得注意的是，腺苷在心房颤动射频消融术中的应用仍有一定争议，期待进一步的研究与探索。未来随着冠脉无创功能诊断的开展，也有望带动该药在其他领域的应用，推动相关研究的深入与交流。

 

复旦大学附属中山医院  葛均波院士

 

　　国内外冠脉无创功能诊断的开展情况

 

　　葛院士回顾其在90年代初临床工作中，比较早的开展了冠状动脉血流储备测定这一技术，当时由于没有腺苷用罂粟碱来进行测定，通过药物负荷扩张冠状动脉，将负荷后的冠状动脉血流速度与静息血流速度进行对比，来测定冠状动脉血流储备情况。张运院士早在1995年的时候通过超声技术亦开展了相关应用。同时葛院士也指出，依然结合多年的药物负荷检查的实践指出，也尝试使用ATP即三磷酸腺苷来代替腺苷应用，但该药物的更强的传导阻滞副反应导致安全性降低。在国际上通常应用腺苷来达到冠状动脉的扩张，葛院士也指出结合自身经验，建议采用静脉内注射腺苷来测定，安全性将更优于冠状动脉内注射。国内既往应用ATP的研究，由于国外通常不使用ATP测定，导致很多国内的研究成果通常不被国际采用，腺苷负荷的无创诊断技术的开展不仅有利于临床诊断，还将进一步促进国内外诊疗技术的经验交流。同时，每项检查技术都有价值和局限性，临床工作中应结合病人的症状，有效结合鉴别诊断方式进行评估，才会使患者得到更好的临床获益。

 

 

　　张运院士指出：首先是加强普及教育，重视亚专科建设。随着近些年有创脉造影和介入治疗的快速普及，对于无创功能诊断技术应用较少甚至也不在临床应用，比如负荷心电图，负荷超声，大型影像检查如核素、PET和磁共振等在心血管领域的应用也非常少，与欧美国家的发展存在差距，这样的情况需要进行扭转，应该重视无创功能诊断在心血管领域的应用，加强亚专科建设。同时，提高重要性的认识大力开展普及教育，促进学科间的交流。二是提倡有创和无创诊断技术结合，对于有创检查狭窄不是很严重的患者是否存在心肌缺血，这个时候就要要关注功能测定，进行无创功能诊断如负荷心电图、负荷超声的技术应用。三是完善相关检查科目及诊疗费用标准。负荷技术这些年国内开展较少，现有的检查科目在医院中大多数还没有，一定程度上也制约了该项目的开展。负荷技术在操作上和非负荷技术存在差异，需完善诊查科目，推动无创功能诊断的临床应用。

 

　　结合无创诊断的特点谈对病人的获益，张运院士总结为三点：1、节省费用 可将无创功能诊断作为初期筛选评估手段，对无创功能检查后阴性的患者而言节省了后续费用。2、安全  随着技术发展有创插管并发症逐年降低，但并发症的风险依然存在，无创技术相比较更安全 3、提高准确性。有创技术和无创技术相结合将会从结构和功能两个维度去诊断，精准性有可能得到提高，也是未来发展的重要方向。

 

中国医学科学院阜外医院  杨跃进教授

 

　　推进冠脉无创功能诊断能力提升项目的建议

 

　　杨跃进教授指出，应加强跨学科的交流沟通，以超声技术为例，超声科专家应与心内科专家结合起来，一方面超声科专家要向心内科专家介绍技术，通过交流沟通可以更好的优化和提升一些疾病的诊断水平，比如：肥厚性心肌病，过去认为同位素诊断是金标准，目前超声心肌声学造影技术同样可以通过灌注实时判定。另一方面是随着对微血管认知的提升，心内科专家在诊断大血管时也要考虑到微血管的情况，未来将从仅仅关注大血管到大血管及微血管共同重视这一理念发展，重视对微血管的评价。同时他着重强调在微血管评估诊断中，无创功能诊断有着不可替代的作用。

 

北京大学人民医院 朱天刚教授

 

 

　　朱天刚教授表示，项目正在筹备推进中，将组织各方面专家共同讨论具体可行性方案，目前项目构建还在进一步落实中，未来将制定呈现出一个路线图来具体推进落实。杨跃进教授补充道，微血管功能影响心肌灌注非常重要的因素，近些年国内外对微血管理念的不断重视，冠脉无创功能诊断项目尤其更应注重于微血管的评价，来重点突破。葛均波院士也指出，目前对于微血管评价缺乏判断的标准，比较典型的疾病，如过去称“X综合征”，患者存在症状但大血管不存在问题，如果通过冠脉无创功能评价来进行鉴别微循环功能障碍，将对患者的评估诊断及后续治疗产生深远的影响。希望通过该项目的开展，能为更多微循环功能障碍的患者的评估诊断、治疗提供指导。

 

山东大学齐鲁医院 张梅教授

 

　　张梅教授表示，在张运院士领导下，齐鲁医院心血管团队已开展无创功能诊断2年多的研究工作，包括腺苷冠脉CT、超声技术评估微循环及冠脉血流储备、及正在开展的核素等多方面的实践应用。张梅教授也期待未来在院士们和更多专家的领导支持下，将无创冠脉评估技术标准化，作为疾病诊疗临床路径或指南进行普及推广，提升冠心病的无创功能诊断评估管理规范化，将有益于临床诊疗的进步。

 

　　最后，张运院士在总结中表示，未来将更为关注对与微血管疾病相关研究，期待在国际高水平研究中发出更多中国数据和学术声音，同时真正转化落实，这也是冠脉无创功能诊断能力提升项目开展的意义，期待更多临床患者从中获益，推动健康中国2030的早日实现。