编者按：在老龄化影响范围不断扩大、慢性心脏病风险和高血压、肥胖、糖尿病等多种危险因素的共同作用下，全世界心房颤动发病率处于不断增长中。第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）的“特殊人群高血压的管理”分论坛上，大连医科大学附属第一医院程云鹏教授发表主题报告，阐述合并心房颤动的老年高血压患者临床管理要点。

 

大连医科大学附属第一医院 程云鹏

 

　　中国：心房颤动大国

 

　　根据2008年的统计数据，中国的心房颤动患者数在800万以上，估计2050年将增至2400~3200万。影响全球心房颤动发病率不断增长的主要原因包括老龄化程度加剧、慢性心脏病患病人数增长和相关危险因素的增加。

 

　　心房颤动的主要危险因素包括高血压、肥胖和糖尿病。与无高血压患者相比，高血压患者的心房颤动风险显著增加。既往研究结果显示，随年龄和血压的增加，心房颤动风险也相应上升。

 

 

　　LIFE研究结果显示，在高血压患者中，与合并窦性心律的患者相比，合并心房颤动患者的全因死亡率（50.2% vs. 17.1%）、心血管死亡率（36.1% vs. 8.7%）、猝死（3.7% vs. 15.5%）及卒中（11.2% vs. 35.8%）发病率均显著增加。2018年ESC/ESH指南首次将心房颤动与其他心脑血管疾病并列。心房颤动对高血压患者的危害还包括，在高血压心力衰竭的作用下，心房重构在心房颤动发作前已持续存在。

 

　　老年高血压伴心房颤动的管理

 

　　老年高血压伴心房颤动管理的关键包括3步，即预防和控制可能的危险因素、心房颤动的筛查诊断和老年高血压伴心房颤动的治疗。

 

　　01、预防和控制可能的危险因素

 

　　老年高血压伴心房颤动要进行心房颤动相关多重危险因素分析。ARIC研究发现，57%的心房颤动可归因于相关危险因素的升高或临界升高。这些危险因素包括血压升高、超重/肥胖、糖尿病、吸烟和心脏病既往史。

 

　　02、老年高血压伴心房颤动的筛查

 

　　心房颤动的及时筛查与诊断也非常重要。心房颤动快速检测棒能产生导联心电图，自动分析是否有心房颤动发生。其中，红色表示发生心房颤动，绿色表示没有发生。

 

　　03、老年高血压伴心房颤动的治疗

 

　　老年高血压伴心房颤动的治疗强调对危险因素的控制。关于此类患者的降压目标值，对LIFE研究中8831例高血压伴心电图左室肥厚的患者进行事后分析，患者平均年龄（67±7）岁，平均随访4.6年，共701例新发心房颤动（7.9%）。分析结果显示，此类患者应将血压控制在120~130 mm Hg以有效预防心房颤动。高血压造成的左心房重构是诱发和维持心房颤动的主要基质。理论上，所有降压药物均有益于左房重构的逆转，对于合并左心室肥厚的收缩期高血压患者，收缩压每下降1 mm Hg，心房颤动风险下降3%。逆转左房重构的药物与治疗方法包括，ARB/ACEI类药物、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、血管肽酶抑制剂奥马曲肽、交联裂解剂和射频消融术（肺静脉射频消融、肾动脉交感神经射频消融）等。

 

　　2018年中国高血压指南明确指出，易发生心房颤动的高血压患者，如合并左心房增大、左心室肥厚、心力衰竭等，推荐使用RAS抑制剂，尤其是ARB类药物，以减少心房颤动的发生（IIa，B）。2019年中国老年高血压指南中，在特定情况下的首选药物推荐意见中提出，患者可使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂预防心房颤动。2019日本高血压指南对血压控制的目标值建议如下，心房颤动患者在进行适宜的抗凝治疗和心率控制的同时，应将目标收缩压控制在＜130 mm Hg。

 

　　对于顽固性高血压合并心房颤动的患者，肾动脉交感神经射频消融术能在有效降压的同时，如配合进行肺静脉消融，可有效减少心房颤动的发生。

 

　　关于卒中和出血风险的CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分体系中，高血压、老年年龄各占1分，75岁以上血栓增加2分。因此，高血压合并心房颤动的患者均需进行抗凝治疗。

 

　　小结

 

　　高血压和年龄增加是新发心房颤动的独立预测因素。58%~85%的心房颤动患者合并高血压，老年高血压合并心房颤动的发病率随年龄增长而增加。老年高血压合并心房颤动患者的全因死亡率、心血管死亡率、猝死及卒中发病率均显著升高。高血压造成的左房重构（电重构、结构重构和功能重构）是诱发和维持心房颤动的主要基质。高血压合并心房颤动应重视防治并重，注意对老年高血压患者的筛查，治疗所有可干预的危险因素，药物以RAS（ACEI/ARB）为主，降压目标设置在收缩压＜130 mm Hg为宜。此外，老年高血压合并心房颤动的患者如没有禁忌证均应进行抗凝治疗。