12月6~8日，2019星海国际心血管病学会议（XICC）暨第十六届大连冠心病诊断治疗新进展研讨会、第十届中国心力衰竭论坛、第四届中国肿瘤心脏病学会议和辽宁省医学会心电生理与起搏学分会年会在大连召开。
编者按：12月6~8日，2019星海国际心血管病学会议（XICC）暨第十六届大连冠心病诊断治疗新进展研讨会、第十届中国心力衰竭论坛、第四届中国肿瘤心脏病学会议和辽宁省医学会心电生理与起搏学分会年会在大连召开。大会的全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂别具特色，大连医科大学附属第一医院张英教授就顽固性高血压的诊疗要点进行了专场介绍，为临床诊疗带来新启发。
大连医科大学附属第一医院 张英教授
高血压是我国心脑血管疾病的首要危险因素，药物治疗起始应采用常规剂量（老年人采用较小的有效治疗剂量），可首选长效降压药物，联合治疗包括自由联合或单片复方制剂。另外，还要根据患者情况个体化治疗，兼顾药物经济学。
顽固性高血压的诊断和特征
顽固性高血压定义为应用全剂量的三种或三种以上不同作用机制（必须包含利尿剂）的降压药物，血压仍＞140/90 mm Hg，以及通过四种降压药才能达标也属顽固性高血压。排除影响因素后，通过24 h动态血压监测（ABPM）及家庭血压监测可协助明确诊断。
顽固性高血压（RH）常见于黑人、老龄、男性、生理畸形、代谢障碍，肥胖、左心室肥厚、蛋白尿，糖尿病、慢性肾病（CKD）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）（60%~80%）及Framingham10年风险评分更高者。研究表明，RH患者与非RH患者相比，死亡率及心血管病发病率提高47%。RH患者患终末期肾病的可能性提高32%，缺血性心血管事件提高24%，心力衰竭风险提高46%，卒中风险提高14%，死亡风险提高6%。
影响因素和处理原则
① 除外不准确的血压测量
血压测量要点：排空膀胱，双腿并排坐着，最好维持5 min；袖带长度至少为手臂周长的80%，宽度为手臂周长40%；袖口直接与上臂皮肤接触，位置与心脏平齐；2次测量之间至少间隔1 min；非同日2次血压并求平均值；第一次血压测量即升高，应二次或三次测量，取最低值；如果诊室血压正常，应测量24 h ABPM除外白大衣高血压。白天血压＞135/85 mm Hg或24 h平均血压＞130/80 mm Hg则考虑顽固性高血压。
② 依从性差
一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究显示，治疗依从性差是影响血压的首要因素。影响依从性的因素包括疾病症状较轻或无症状，治疗周期长，每天多次服药（＞2次/天），复杂的治疗方案，不良反应或惧怕不良反应等。为改善依从性可选用长效制剂，使用成本低廉药物，保证方便易得；个体化治疗；加强与患者沟通；加强高血压宣教；远程监控，加强团队护理。
③ 白大衣高血压
有部分患者多次诊室血压升高，但诊室外血压显著下降。也有只存在短期升高的血压，无糖尿病、慢性肾功能不全等疾病。24 h ABPM联合家庭血压监测可除外白大衣高血压，ABPM的血压控制值应＜125/75 mm Hg。
④ 降压药物未足量和配伍不合理
Gupta P等发表于Hypertension的研究发现，患者应服用至少80%的降压药物剂量。一般患者只有50%的时间拥有降压药，在临床试验观察中仅有1/5患者坚持直到获得疗效。如不能完全判别是否真正坚持服用，可能会高估RH患病率。此外，药物的相互作用，利尿剂使用不够、进行性肾功能减退和高钠摄入造成容量负荷过重等药物配伍不合理影响降压效果。
⑤ 不良生活方式
肥胖、高钠饮食、重度酒精摄入量（＞30~50 g/天）、缺乏运动以及环境因素、压力和不良情绪等与高血压发病相关。一项纳入45 349名15岁及以上居民的食盐消费量与血压水平及高血压的关系研究显示，随食盐消费量的增加，居民高血压患病率增加。
顽固性高血压的治疗要点
顽固性高血压的治疗应坚持：及早降压治疗；改善生活方式，低钠饮食、保证充足睡眠、减重和锻炼；使用三种降压药标准化治疗；血压控制差，利尿剂替换成为氯噻酮或袢利尿剂；如血压仍未达标，增加盐皮质激素受体拮抗剂；最后可考虑手术或辅助设备控制血压。
顽固性高血压的药物治疗
RAAS系统的异常激活导致血压升高，特定的RAAS系统阻滞剂可逆转RAAS系统的异常激活，减少醛固酮的分泌。尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病和慢性肾脏疾病患者，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr）≥3 mg/dl（265 ?mol/L）的重度肾功能不全及高血钾的患者禁用，妊娠或计划妊娠患者禁用。ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARB，同时，应注意ACEI/ARB均有引起血管神经性水肿的可能。
此外，顽固性高血压的治疗还可选择CCB等，以及交感神经切除术、肾脏神经切除术和颈动脉压力感受器激活疗法等。
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