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XICC2019丨慢性心力衰竭指南精要与规范化管理

作者:国际循环网日期:2019/12/16 11:57:41

心力衰竭是各种心脏疾病的终末期复杂临床综合征，在其临床诊断、治疗检测和预后评估过程中，坚持指南指导是关键。

　　编者按：心力衰竭是各种心脏疾病的终末期复杂临床综合征，在其临床诊断、治疗检测和预后评估过程中，坚持指南指导是关键。XICC 2019大会的全科医师心血管疾病防治能力提升大讲堂专场，大连医科大学附属第二医院李忠艳教授结合最新指南介绍了慢性心力衰竭的规范化管理相关内容。

大连医科大学附属第二医院李忠艳教授

　　坚持指南指导下的治疗和管理

　　中国心力衰竭指南从2007年~2018年不断更新，这说明大家对心力衰竭的认识逐渐深入。早期心力衰竭主要为强心、利尿和扩血管的血流动力学治疗，但心力衰竭仍可进展。后续研究发现，心力衰竭的发病与神经内分泌因素也相关，比如交感神经系统和RAAS系统的激活，以及利钠肽系统的激活等。2018年中国心力衰竭指南进行了内容更新，为心力衰竭诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。

　　心脏结构或功能的异常最终可导致心室充盈或射血能力受损，即心力衰竭，可表现为呼吸困难、乏力，体格检查可见肺部湿啰音、颈静脉压力升高和外周水肿。引起心力衰竭的主要原因为冠心病、高血压、心脏瓣膜病和心肌疾病。心力衰竭根据发生速度、严重程度分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭，两者可相互转化。2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南提出新分类方法，即射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF），其诊断标准是：①射血分数（LVEF）为40%~49%；②脑钠肽水平升高；③至少符合以下1项：a.相关结构性心脏病（左心室肥厚和/或左心房扩大），b.舒张功能障碍。

　　心力衰竭患者的临床评估

　　心脏病性质和程度判断：根据病史、临床症状和体征；常规检查如心电图、超声心动图、24 h心电图、X线、生化和蛋白标记物等；特殊检查如CMI、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像、负荷超声心动图、经食道心脏超声、心肌活检、心肺运动试验和基因监测等。有关进展的评估可根据患者症状、治疗改变、再住院和死亡判断。

　　治疗效果的评估：通过NYHA心功能分级、6分钟步行试验、超声心动图、BNP/NT-proBNP测定和生活质量评估。另外，根据LVEF、肾功能、低钠、低血压和BNP/NT-proBNP可评估患者预后。

　　蛋白标志物的应用

　　BNP和NT-proBNP测定：①主要用于急性呼吸困难患者的诊断和鉴别，BNP>100 pg/ml，NT-proBNP>300 pg/ml；②BNP<35 pg/ml，NT-proBNP<125 pg/ml时不支持慢性心力衰竭诊断（I类，A级）；③评估慢性心力衰竭的严重程度和预后（I类，A级）。另外，肌钙蛋白可用于诊断原发病如急性心肌梗死，也可对心力衰竭患者作进一步危险分层（I类，A级），其他生物学标志物如ST-2、Glactin-3等对预后判定有额外效应。

　　慢性心力衰竭药物治疗

　　改善心力衰竭预后的三种药物（I类）包括ACEI/ARB（I类，A级）、ARIN（I类，B级），β受体阻滞剂（I类，A级），醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）；改善症状的药物有利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级），地高辛（IIa/b类，B级），伊伐布雷定（IIa类，B-R），其他药物。

　　利尿剂主要适应证为有液体潴留证据或曾有液体潴留的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂（I类，C级），可从小剂量开始，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜，病情控制后以最小有效剂量长期维持，每日体重的变化是最可靠的监测指标（3d-2 kg）。新型利尿剂托伐普坦的作用机制是血管升压素V2受体拮抗剂，它的特点是排水不排钠，适用于常规利尿剂治疗抵抗的患者、低钠血症患者、顽固性水肿和有肾功能损害倾向的患者。

　　慢性心力衰竭的治疗新进展

　　伊伐布雷定可控制心室率，适用于窦性心律的HF-REF；使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍＞70次/分，并持续有症状（NYHA II~IV级）（IIa，B级）；不能耐受β受体阻滞剂，心率＞70次/分的有症状患者（IIb，C级）。用法为起始2.5 mg，2次/日，最大7.5 mg，2次/日。根据心率调整用量，静息心率宜60次/分，不宜低于55次/分。不良反应为心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸和胃肠道反应等，均少见。另外，2018年中国心力衰竭指南对心脏再同步化治疗（CRT）进行了更新，对QRS波时限推荐由上一版≥120 ms更新为≥130 ms。

　　慢性心力衰竭的治疗新理念——整体治疗

　　运动训练：规律的进行有氧运动可改善心功能状态和症状（I，A），临床稳定的心力衰竭患者进行心脏康复治疗可获益（IIa，B）。

　　多学科管理方案：协动管理，即专科医生+社区医生+护士+患者+家属。综合辅导，精神和心理+躯体疾病的管理。另外，还有社会支持。

　　同时，患者还要进行自我管理，有“3个任务”：①疾病治疗管理，服药、改变饮食和自我检测等；②建立和保持在工作、家庭和朋友中的新角色；③处理和应对疾病带来的各种情绪，如愤怒、恐惧、悲伤和挫败感等。相关研究表明，自我管理能减低因心力衰竭恶化的再入院率，而改进慢性心力衰竭患者的自我管理技能，可减少1年内40%的再入院率。因此，提高心力衰竭患者的自我管理能力迫在眉睫。

版面编辑：张冉责任编辑:任琳琳