作者：范嘉祺 刘先宝 王建安

 

　　编者按：随人口老龄化的加剧，心脏瓣膜病的发病率逐年增加。近年来，以心导管为基础的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和二尖瓣关闭不全等介入治疗技术的不断发展，为瓣膜病患者带来曙光。近日，TCT 2020云端会议最新临床研究专场公布了MITHRAS研究结果，本刊特邀浙江大学医学院附属第二医院王建安教授团队进行深度解读。

 

　　MITHRAS研究是一项前瞻性、单中心、非盲随机临床试验，共纳入2016年1月至2019年10月经导管二尖瓣修复术（Transcatheter Mitral Valve repair， TMVr， 95%是MitraClip）术后1个月经食道超声确诊的持久医源性房间隔分流（iatrogenic Atrial Septal Defect，iASD）伴左→右分流（定义为Qp：Qs≥1.3）的80例患者，按1：1随机分配至两组：标准药物治疗组（40例）、封堵组（40例）。此外，两个治疗组将同时与TMVr术后1个月无iASD的患者队列（235例）进行对照。主要研究终点：随访至5个月时，6分钟步行距离（6MWT）的变化；次要研究终点：包括1年全因死亡、心力衰竭住院率。研究结果显示，iASD封堵组、标准药物治疗组基线特征类似。主要研究终点：iASD封堵与标准药物治疗组在6MWT方面无显著差异（图1）。在次要终点方面，iASD封堵、标准药物治疗两组间事件发生率无显著差异；但与无iASD患者组相比，iASD封堵、标准药物治疗两组心力衰竭再住院率显著增加（图2）。

 

图1. 主要终点（6分钟步行试验）的比较

 

图2. 三组之间死亡或再住院的比较

 

　　MITHRAS研究作为第一项探究iASD治疗策略的临床试验，是对经股静脉基于房间隔穿刺的经导管二尖瓣修复治疗的补充。MITHRAS研究结果显示，TMVr术后1月出现iASD后，是否行封堵器介入治疗，在6MWT方面、心力衰竭症状、在住院率和存活率方面，行封堵器封堵与保守治疗无明显差异。MITHRAS研究的随机设计结果并没有阳性结果。但将TMVr术后1月出现iASD与无iASD的患者队列（235例）进行对照的结果显示，TMVr术后1月出现iASD与心力衰竭再住院率的增加有关。这一结论提示TMVr术后iASD的发生是预后不良的因素，但术后发生了的iASD不是术后不良结局的主要原因。

 

　　TMVr术后，有24%~50%的患者存在持久性的iASD。在一些报道中，这种iASD引起左向右分流，增加了右心的容量负荷，引起左心心力衰竭导致死亡率升高。但也有证据表明，左向右分流可提高血流动力学，可能会减轻左心室充盈压，这与心力衰竭的治疗策略有点类似。目前，相关指南未对TMVr术后的iASD如何处理有明确的建议。MITHRAS研究填补这方面的空白。基于该研究，对于TMVr术后iASD患者，尤其是无症状患者，可考虑保守治疗。当患者出现严重右心负荷加重引起右心心力衰竭的症状时，再重新考虑是否行封堵器封堵治疗。

 

　　但对MITHRAS的解读应基于该研究所限定的特定人群。该研究只能说明对于左向右分流的iASD患者，保守治疗合理。对于出现双向分流或是右向左分流的患者或是三尖瓣继发性反流的患者，保守治疗的合理性有待商榷。有iASD的两组患者LVEF值分别为（37±19）%和（38±13）%，大多数有心力衰竭，相比较于无iASD组的LVEF为（47±16）%。因此，无iASD的患者再住院率也更低一点。事实上，TMVr术后的患者ASD持续存在的原因可能与LVEF更低、左室收缩期容积更大、功能性MR患者比例也更大有关，因此，持续性ASD的存在是一个病理的持续状态，而不是原因。因此，对于TMVr术后持续存在的iASD，这些患者可能在经导管二尖瓣治疗后风险较高，可能需更密切的随访和更好的管理。

 

　　MITHRAS是一项开创性的研究，旨在解决关键临床问题，其结果具有启发意义。MITHRAS研究将使所有人更加仔细的思考何时以及是否需对TMVr术后iASD进行干预治疗。

 

　　专家简介

 

 

　　刘先宝，男，医学博士，副主任医师，博士研究生导师，浙江大学医学院附属第二医院心内科副主任，中华心血管病分会结构性心脏病学组委员，中国医师协会心血管病分会青年委员。曾多次留学美国、德国等多个国家，擅长心脏瓣膜病、冠心病的经导管介入治疗，协助学科和王建安教授在国内领先开展经导管主动脉瓣置换术、经导管二尖瓣修复术，指导欧洲、南美、亚太地区4个国家7大中心以及全国22个省市自治区的手术。主持国家863计划（青年科学家专题）1项、国家自然科学基金3项、发表SCI论文50余篇，获国家授权发明专利5项。