随着我国人口老龄化程度的加重和冠心病发病率进一步升高，接受冠状动脉（冠脉）旁路移植术（CABG）患者不断增加。与此同时，CABG术后每年约有4%~8%的患者出现心绞痛复发等心肌缺血症状，此类患者的治疗选项包括药物、经皮冠脉介入治疗（PCI）和再次CABG。与药物治疗和再次CABG相比，PCI可有效改善冠脉血供，同时又避免了再次手术治疗的复杂性，因此，已成为CABG术后患者的重要治疗手段。但不可否认的是，CABG术后患者通常并存多种临床及冠脉病变的高风险、复杂因素，对此类患者进行PCI治疗的操作难度和风险也相应增加。了解CABG术后患者桥血管及自身冠脉病变的病理进程，制定有效、安全的策略并掌握操作要点，是CABG术后患者进行PCI治疗成功的关键，本刊特邀上海同济大学附属东方医院张奇教授就相关问题进行了详细介绍。

　　大隐静脉桥（SVG）桥血管病变的病理生理

　　相比内乳动脉桥（IMA），大隐静脉桥（SVG）具有取材简便、来源丰富、感染和出血概率低等优点，可完成对多支冠脉病变的血运重建治疗，仍是目前CABG中不可或缺的移植血管。尽管当代外科手术技术的进步一定程度上改善了SVG的预后，但其远期通畅率仍显著低于内乳动脉桥。2014年欧洲心脏协会/心胸外科联合协会（ESC/EACTS）心肌血运重建指南中指出，CABG术后1年、5年和10年SVG的开通率分别为75%~95%、65%~85%和32%~71%；桡动脉的开通率分别为92%~96%、90%和63%~83%；左侧乳内动脉（LIMA）的开通率分别为>95%、90%~95%和88%~95%。

　　在SVG病变的病理发展过程中，其早期（术后1个月内）主要和血栓形成相关，大隐静脉取材方法、移植血管扭曲和受压、吻合口狭窄、移植血管内皮受损等因素均可导致血小板激活，启动机体凝血反应，导致血栓形成。中期（术后1个月~1年）病变可能和内膜迁移、增生有关，手术损伤、移植桥血管内皮裸露以及血管细胞和炎症细胞分泌大量细胞活性因子，使血管平滑肌细胞增殖和迁移导致新生内膜形成，从而使移植桥血管发生狭窄。此外，静脉桥血管受到高压力动脉血流的影响，内皮功能受损，血小板被激活，发生平滑肌细胞增生和迁移，也会导致静脉桥血管狭窄。晚期（术后1年以后）病变通常和静脉血管动脉化后的粥样硬化形成相关，但其对临床症状出现影响多出现在术后5~7年。

　　CABG术后患者血运重建干预桥血管还是自身冠脉的抉择

　　接受CABG治疗患者的基础自身冠脉病变通常较为复杂，而在CABG术后通常又历经数年的发展及桥血管血流的影响，使其自身冠脉病变往往变得更为复杂。与此同时，一旦CABG术后患者再次出现症状，也通常意味着其桥血管也已经发生问题。对CABG术后患者的PCI治疗，也应当遵循完全血运重建的原则。对此类患者进行PCI治疗时，首先要考虑的问题通常是干预自身冠脉血管还是桥血管？

　　2011年美国PCI治疗指南中指出，对SVG血管进行PCI治疗的不良事件发生率是干预自身冠脉的两倍。SVG慢性完全闭塞（CTO）PCI治疗成功率低、并发症高，而且术后长期开通率极差。因此，目前国内外指南均不推荐对慢性闭塞的SVG血管行PCI治疗（Ⅲ类推荐）。

　　而对早期（30天内）的桥血管病变，在考虑操作可行性、缺血心肌范围（治疗的意义）、临床状态等一系列因素后，可进行包括再次CABG或PCI在内的再次血运重建治疗（I类推荐）。总体而言，若考虑对SVG进行PCI治疗，需考虑PCI的可行性并评估治疗的远期预后。若SVG完全闭塞，目前更推荐对相应的自身冠脉血管病变进行PCI治疗（IIa）。但在临床实践中，CABG术后由桥血管（主要为SVG）急性闭塞导致的急性冠脉综合征（ACS）事件并不少见。为快速拯救心肌、稳定患者血流动力学等临床状态，紧急PCI治疗时可对考虑SVG（往往是血栓性病变）进行干预。

　　通常来讲，局限性的SVG病变，PCI治疗可行性、安全性高，置入药物洗脱支架（DES）后远期开通率高，可作为PCI治疗的选择。对临床情况稳定的患者，为达到完全血运重建，可考虑同期或分期对桥血管及自身冠脉进行PCI治疗。CABG术后患者自身冠脉PCI治疗，往往面临更多的CTO、血管钙化更为严重、扭曲更为常见等状况，PCI治疗的难度和复杂性也更高。尽管桥血管本身不作为干预靶血管，但其有时可作为对自身冠脉CTO病变PCI治疗时的逆向通路。

　　SVG介入治疗需要考虑的因素

　　SVG病变除狭窄通常还伴有局部扩张、退行性变等多重因素，PCI治疗过程中远端血管床栓塞的危险性、慢血流、无复流、围术期心肌梗死、死亡风险及远期主要不良心脏事件（MACE）发生率高。

　　在操作技术层面上，目前指南中针对SVG-PCI治疗相关的I类推荐有2个：应用栓塞保护装置（EPD）和DES。常规应用血小板糖蛋白受体拮抗剂因其未能被研究证实有临床获益、且导致出血增加而被列为III类推荐。其他针对SVG-PCI治疗时需要考虑，但尚无临床研究证明的内容包括：①直接支架置入，有研究提示可减少围术期心肌梗死的发生率；②使用偏小直径的支架，可减少支架过大或过度扩张导致对血管壁及斑块的过度撕裂，减少远端栓塞发生率及程度；③避免支架植入后后扩张操作，可减少慢血流、无复流的发生率；④激光消蚀治疗（ELCA）应用于SVG-PCI，理论上有助于减少微循环栓塞的发生，但目前仅限于病例报道，尚无临床随机研究证明其对患者的临床获益。

　　在SVG-PCI治疗的操作过程中，需选择支撑力强、同轴性好的指引导管，国内最常用的为Amplatz指引导管。导丝通过的过程中需考虑SVG病变较脆、易脱落的特性，在遇到阻力里不可强行通过，导丝选择可从硬度低的非亲水涂层导丝开始。注重术中、术后慢血流、无复流的防治极为关键，SVG-PCI治疗过程中由病变处血栓栓子和或扩张及支架置入过程中易碎斑块掉落形成远端微循环栓塞是造成慢血流及无复流的重要原因。EPD的应用可有效预防远端栓塞，但由于其操作复杂性及费用等因素，在实践中真正应用的比例并不高。目前临床常规处理主要仍局限于冠脉内用药，包括腺苷、维拉帕米、尼卡地平、地尔硫?或硝普钠等微循环扩张药物应当在SVG-PCI治疗前常规准备好，应用微导管在病变远端血管内注射效果可更好。

　　动脉桥血管介入治疗要点

　　相比SVG，动脉桥血管预后较好，特别是乳内动脉桥（IMA）。临床上可供于外科CABG选择的动脉包括桡动脉、胃网膜动脉及左右IMA。对首次CABG手术患者，IMA是首选搭桥供血血管。若无病变或其他限制，左侧IMA（LIMA）与前降支（LAD）的吻合已成为外科的标准操作，其10年通常率可达90%~95%。

　　早期（30天内）动脉桥血管病变，多与手术操作相关。狭窄多位于手术吻合口部位，其中IMA多为远端吻合口，桡动脉桥可见于吻合口近远端。鉴于再次CABG手术风险显著增加，早期动脉桥血管病变是介入治疗的良好适应证，且介入治疗成功率高，预后也较好。需注意的是，吻合口部位DES置入后容易发生再狭窄，除内膜增生、细胞外胶原组织聚集因素外，还需考虑吻合口部位缝线压迫及局部支架折转等物理因素。

　　对LIMA血管的介入治疗，可选择股动脉或左侧桡动脉入径，IMA指引导管和LIMA血管有更好的同轴性。鉴于LIMA本身走形可能比较扭曲，介入治疗过程中容易发生痉挛，操作过程中应避免过度刺激，小球囊扩张，短支架释放可取得满意效果。需注意的是，慢性LIMA病变可能由于弥漫性动脉粥样硬化状态的存在，容易发生支架置入后节段内血管撕裂，需评估具体情况，必要时补救性置入支架。

　　总结

　　我国CABG的数量仍处于快速上升阶段，鉴于SVG病变及闭塞的高发性，会有更多的CABG术后患者存在再次血运重建治疗的需求。对CABG术后复发心肌缺血的患者，制定合理的治疗策略对保障治疗的安全性和有效性极为重要。桥血管病变的PCI治疗是介入心脏病学领域的热点和难点之一，将来仍需更多的基础和临床研究探索如何进一步提高PCI治疗成功率、降低围术期并发症及改善患者远期预后。