长期以来，节律控制都是心房颤动（房颤）管理中的争论焦点。既往RACE、AFFIRM等研究显示抗心律失常药物节律控制与心室率控制相比并不能改善患者预后。而近期发布EAST-AFNET 4研究表明，通过药物或消融进行早期节律控制能够有效降低主要复合终点事件。随着相关技术的成熟与进步，导管消融的临床应用日渐广泛，现已证实导管消融可以有效控制房颤症状并改善患者生活质量。在AHA2020会议中，Jason Andrade教授公布了EARLY-AF研究的结果，该研究表明，与抗心律失常药相比，以冷冻球囊消融作为一线治疗方案可显著降低心律失常复发。
研究设计
EARLY-AF研究是一项多中心、开放标签、随机对照研究。本研究共纳入303例未经规范抗心律失常药物治疗的、症状性的阵发或早期持续房颤患者，1：1随机分配至消融组和药物治疗组。消融组患者均行冷冻球囊消融以实现双肺静脉隔离，且所有患者在3个月空白期后均停用抗心律失常药。而药物治疗组则接受标准的抗心律失常药物治疗，并根据患者房颤发作情况逐渐调整到最大可耐受剂量。所有患者均植入循环记录仪以监测心律失常复发，该研究主要终点为3个月空白期后的任何房性心律失常发作（图1）。
图1. EARLY-AF研究设计
研究结果
在12个月随访中，消融组和药物治疗组分别有57.1%和32.2%的患者无房性心律失常发作（HR=0.48，95%CI：0.35~0.66）（图2）。
图2. EARLY-AF研究主要终点
在次要终点方面，消融组和药物治疗组分别有89.0%和73.8%的患者无症状性心律失常发作，且消融组与药物治疗组相比房颤负荷下降了3.3%±1.0%（P=0.002）（图3）。此外，消融组患者与药物治疗组相比AFEQT和EQ5D生活质量评分改善也更为显著。
图3. EARLY-AF研究次要终点
在安全性方面，冷冻球囊消融的患者严重并发症发生率为3.2%，主要包括膈神经损伤（3例）和因缓慢性心律失常植入起搏器（2例）。药物治疗组严重不良事件发生率为4.0%，包括宽QRS心动过速2例、起搏器植入2例、心衰1例及晕厥1例。两组患者不良事件发生率无显著性差异。
总结与讨论
近年来，导管消融在指南中的地位不断攀升，但由于为有创性介入操作，存在一定风险。目前依然主要被推荐用于抗心律失常药物治疗无效的患者。然而，抗心律失常药物无论在房颤转复还是维持窦律方面成功率都相对有限，且长期应用抗心律失常药物不仅不能改善患者预后，同时可能带来多种不良反应。不久前，EAST-AFNET 4研究证实了早期节律控制对于改善预后的价值。然而，在早期节律控制当中，抗心律失常药物保守治疗和侵入性的导管消融治疗谁应作为一线治疗策略目前仍然存在争议。
此前多项研究已经表明导管消融能够安全有效地实现维持窦性心律、降低房颤负荷、改善患者症状，同时避免了长期药物治疗过程中可能存在的药物依从性、不良反应等问题。EARLY-AF研究进一步证实了导管消融较之药物治疗显著提高了早期节律控制的有效性，在生活质量改善方面同样具备优势，同时具有良好安全性。EARLY-AF研究与此前发布的STOP AF FIRST研究结果相一致，略有不同的是，EARLY-AF研究同时纳入了早期持续房颤的患者，在人群的选择上相对宽泛。同时，EARLY-AF研究通过植入循环记录仪对房性心律失常的复发和房颤负荷进行了更为严谨可靠的评价。
尽管目前研究取得了令人可喜的成果，我们今后还需要进一步关注不同节律控制策略对患者预后的影响以指导临床实践。同时，目前研究中的消融策略主要限于肺静脉隔离，而对于部分持续房颤的患者，肺静脉隔离联合左房基质改良能否成为早期节律控制的一种策略也有待进一步研究。
专家简介
马长生，主任医师、教授，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
兼任中国医师协会心血管内科医师分会名誉会长，中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，JCE 、Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。
享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。
作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文700余篇（其中SCI收录152篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。
京公网安备 11010502033353号