编者按：阿尔茨海默病（AD）约占痴呆人数的70%，是老年痴呆最重要的原因。相关数据显示，我国阿尔茨海默病患者数量庞大，且随着老龄化进程加快，我国患者人数越来越多，严重影响患者的生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重负担。因此，积极探索有效诊疗模式对延缓患者疾病进展，改善患者生活能力等尤为重要。近日，中华医学会第二十二次全国心血管年会上（CSC 2020），广东省人民医院陈鲁原教授介绍了降压治疗与阿尔茨海默病的关系。
阿尔茨海默病的流行病学
全球2018年痴呆患者5000万（中国超过100万），预计到2050年全球将有1.5亿痴呆患者。目前，推算60岁以上人群痴呆患病率为5.3%，80岁以上的痴呆患病率则超过22%，阿尔茨海默病占老年痴呆患者的60%~70%。据统计，1/3的老年人死于痴呆症，全球痴呆增加的社会总成本估计为8.180亿美元。到2030年，每年照顾痴呆症患者的费用估计将上升至2万亿美元。
高血压与认知功能障碍流行病学证据
高血压是认知功能障碍的重要危险因素，其认知功能评分普遍较低。13项随访性观察（随访12~35年），中年期（25~68岁）高血压与晚发型痴呆相关。老年期收缩压（SBP）多与认知衰退呈线性关系，但舒张压（DBP）水平却与认知衰退呈U型关系。老年人SBP>180 mm Hg、DBP<70 mm Hg均能增加认知障碍发生风险，直立性低血压可加重认知损害。2/3的卒中后患者有认知功能损害，其中50%达到痴呆水平。
保持健康血压，可降低患痴呆症风险
应向患高血压的成年人提供高血压管理，以降低认知衰退和痴呆风险。降压治疗在降低认知能力下降和痴呆风险方面的有效性证据较混杂，ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂四类中的任何一种都可使用，除非有特定禁忌证。如果患者SBP始终<110 mm Hg，则考虑减少使用的药物剂量或数量。
SPRINT的“降压与记忆和认知”子研究
SPRINT子研究SPRINT MIND的目的是达到较低的血压目标值是否能降低发生痴呆和/或认知障碍（MCI）的风险，是否减少核磁共振成像（MRI）所呈现的大脑白质病变的总体积。主要结局为可能发生的痴呆症，次要结局包括可能并发轻度MCI以及MCI和/或痴呆症。结果显示，强化治疗组中149例患者发生可能性痴呆，标准治疗组中为176例患者。强化降压治疗可显著降低轻度认知障碍（HR=0.81，95%CI：0.69~0.95），且可降低轻度认知损害或可能性痴呆的合并率（HR=0.85，95%CI：0.74~0.97）。
解读SPRINT MIND结果需谨慎
MCI并非该研究的主要认知结果。尽管MCI可显著增加痴呆的发病风险，但也有可能恢复到正常的认知状态。强化治疗组与标准治疗组在降低MCI风险方面有显著统计学差异，但这一差异在临床中未必有很大意义。由于痴呆的发病可能比轻度认知障碍需更长的时间，因此，美国将会对SPRINT进行后续研究。
SPRINT MIND核磁共振成像结果
白质病变可增加血管性痴呆症风险，同时也可能是阿尔茨海默病的风险因素。449例患者在入组时和4年后分别进行了脑部核磁共振成像扫描。两个治疗组的白质病变体积均有所增加，但强化治疗组的增加幅度更小。强化治疗组的大脑总体积缩小了27.3 cm3，标准治疗组缩小24.8 cm3。
降压治疗预防痴呆症的荟萃分析
纳入1980年1月~2019年1月6项前瞻性研究，30 000名≥55岁高血压、正常血压者。研究随访时间为7~22年，期间有3728例痴呆症和1741例阿尔兹海默病被诊断。15 537例高血压患者，使用降压药使患痴呆症风险降低12%，患阿尔茨海默病的风险降低16%。不同类型降压药物之间未发现显著差异，正常血压组使用降压药物与痴呆症/阿尔茨海默病之间不相关。
血压降低与认知下降的相关性
发表于JAMA的一项荟萃分析，发现使用降压药物4.1年后，降压与痴呆或认知障碍的风险减少显著相关（70% vs. 7.5%，OR=0.93，95%CI：0.88~0.98）。降压与认知测试得分改变无显著相关性，降压药物治疗可改善高血压人群痴呆和认知障碍风险。考虑到老年人的痴呆发生率，在人群水平上表现出有利影响。
当前降压治疗预防认知障碍存在局限性
目前，尚无以认知功能作为研究的主要结局指标，高血压的病程可能是较年龄更重要的痴呆危险因素。对血压指标的观察仅限于血压水平，未考虑其他血压指标。多数研究未区分阿尔茨海默病和血管性痴呆，未考虑到遗传背景的影响。
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