中国医学科学院 阜外医院 郑黎晖 李甲坤

　　心房颤动（房颤）是临床上导致血栓栓塞最常见的原因，然而房颤常因未能得到及时诊断从而延误了抗凝治疗的时机。约20%的房颤合并脑梗的患者，因脑梗就诊时才初次诊断房颤。欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（AHA/ACC）及澳大利亚等的指南对于是否采用心电图筛查房颤及其价值尚存在一定争议；而近年来，可穿戴式单导联心电图记录技术对于房颤的筛查已被证实具备一定的价值。另一方面，美国的社区初级保健门诊可以开展预防性治疗研究，因此来自美国麻省理工学院医学院和哈佛医学院的学者开展了VITAL-AF研究，结果证实，对房颤进行筛查有助于房颤的早期诊断，而且，“单导联”心电图筛查可以作为房颤早期检出的常规手段。

　　房颤筛查是房颤领域内的热点，目前关于真实世界中房颤筛查的可行性和有效性并不明确，仍需要较高级别证据支持。通过大样本、前瞻性及真实世界的VITAL-AF随机对照研究，研究者证明了在初级保健门诊使用单导联心电图筛查老年人心房颤动是可行的，为开展大规模房颤筛查的可行性提供科学支撑。

　　研究背景

　　房颤导致患者卒中发生风险升高。而临床上，房颤的确诊率较低，多数患者不能得到有效、及时的抗凝治疗，成为20%的房颤伴卒中患者在卒中发作时才首诊为房颤的重要原因。目前，美国医学界认为缺乏足够证据支持临床实践中的房颤筛查。

　　研究目的与方法

　　VITAL-AF研究是一项单中心、整群随机抽样及前瞻性的房颤筛查研究，旨在探究在初级保健门诊中使用单导联心电图筛查老年人房颤是否会改变房颤的发病率，次要观察终点包括口服抗凝药处方的比例、卒中事件、出血事件等。该研究选取了来自美国8个社区初级保健门诊就诊的18 104例研究对象作为干预组，通过单导联心电图进行房颤的诊断筛查。入组标准：≥65岁的初级保健门诊就诊人群，排除之前已诊断为房颤的患者。收集数据进行电子健康档案记录，分析是否存在房颤。对照组选取来自另外8个社区初级保健门诊的17609名匹配后的成员进行日常随访。进行数据分析比较，探讨初级保健门诊中进行房颤筛查对房颤发病率等的影响。

图1. VITAL-AF研究的人群选择

图2. VITAL-AF研究的随访设计

　　研究结果

　　患者基线资料如表1所示，2组的基线资料是匹配的，无明显统计学差异。

表1. 干预组和对照组患者基线资料

　　干预组和对照组的初级保健门诊中新诊断房颤患者数存在显著性差异(P=0.02)。（图3）

图3. 初级保健门诊中新诊断房颤患者数

　　干预组和对照组的新诊断房颤患者在≥85岁以上的年龄组表现出明显差异，＜85岁的组并未显示差异。

图4. 不同年龄阶段的新诊断房颤患者数

　　干预组和对照组接受口服抗凝治疗的新诊断房颤患者人数并无显著性差异。

图5. 接受口服抗凝治疗的新诊断房颤患者数

　　研究结论

　　1、在初级保健机构实施基于“单导联”心电图的心律评估是可行的；

　　2、筛查所有65岁以上的居民并非一种有效的检测未确诊房颤的方法；但对老年人（例如≥85岁）的筛查可能是有效的；

　　3、在初级保健就诊期间的系统性筛查并未增加接受口服抗凝治疗的新诊断房颤患者的人数。

　　专家点评

　　研究亮点

　　VITAL-AF研究首次以大样本、前瞻性、真实世界及随机对照研究形式证明了在初级保健门诊使用单导联心电图筛查老年人心房颤动是可行的，为开展大规模房颤筛查的临床实践指导和人群选择提供了高级别证据支持。

　　研究局限性

　　尽管VITAL-AF研究纳入了大样本的人群，但是研究对象都来源于同一个中心下的社区，结论的可靠性仍需进一步多中心的检验；同时研究也未能采用盲法设计，可能对结果观测产生一定的影响。

　　专家简介

　　郑黎晖，医学博士，副教授，硕士研究生导师，北京阜外医院副主任医师。目前主要从事心律失常疾病的机制和临床研究，能独立进行房颤、室上速、室早、室速等心律失常及血管迷走性晕厥的导管消融治疗，以房颤射频消融术为专业特长，目前年手术量在500例以上，手术量在全国位居女医师前列。在国际上率先创立了导管消融治疗血管迷走性晕厥的关键技术，治疗预防晕厥成功率>85%，达到国际领先水平，并获得本领域广泛认可。多年来一直致力于心律失常的机制及临床研究，积极推动心律失常疾病诊疗新技术的推广，先后主持过国家自然科学基金及首都发展基金推广项目等多项科研项目，作为科研骨干参与科技部“十三五”重大项目，参与十二五、十一五及首都临床特色重大项目等多项科研项目。在心律失常领域中，取得了系列的研究成果，以第一作者发表SCI论文及核心期刊论文30余篇。