编者按：在房颤抗凝治疗的临床随机对照研究中，老年患者入组较少，不具备代表性；且此类人群的病情复杂，其抗凝治疗的天平很难掌握。在2020年12月4~5日举行的第二届欧洲心脏病学会亚洲大会（ESC Asia 2020）上，几项真实世界研究的结果为老年房颤的抗凝治疗带了一些启发，现整理如下。
最大的真实世界老年房颤登记研究（ANAFIE）：老年房颤抗凝治疗的安全性和有效性
老年房颤的最佳抗凝方案尚未得到很好的阐明，因为此类人群尤其是高龄（≥85岁）患者，在大多数预防非瓣膜性房颤（NVAF）卒中的RCT研究中纳入较少。
日本的T Yamashita教授报告了一项迄今最大规模的老年房颤真实世界登记注册研究ANAFIE，旨在评估老年（≥75岁）NVAF患者（n=33 018，其中有超过8000例高龄患者）的真实世界抗凝治疗状况，比较了华法林（WF）和直接口服抗凝剂（DOACs）的卒中或系统性栓塞（stroke/SEE）和大出血等事件的发生率。
在32 099例患者的分析数据集中，平均年龄为81.5岁，＜85岁者23 856例（73.9%），≥85岁者8419例（26.1%）。92.4%的患者使用了华法林（25.5%）和DOACs（66.9%）等抗凝剂。其中DOACs的比例分别为：达比加群7.3%，利伐沙班19.8%，阿普沙班24.9%，艾多沙班14.8%。
▽患者基线特征
全因死亡、心血管死亡、卒中/SEE和大出血的每年发生率分别为3.3%、0.9%、1.6%和1.1%，且≥85岁年龄组患者的上述事件发生率均高于＜85岁患者。
在华法林和DOACs的比较中，无论≥85岁还是＜85岁，DOACs组患者的卒中/SEE（＜85岁：HR=0.84；≥85岁：HR=0.69）、大出血（＜85岁：HR=0.69；≥85岁：HR=0.67）、颅内出血（＜85岁：HR=0.62；≥85岁：HR=0.78）、全因死亡（＜85岁：HR=0.82；≥85岁：HR=0.80）、总临床结局（＜85岁：HR=0.81；≥85岁：HR=0.80）等事件风险均低于华法林组。
△多变量分析的临床事件发生率
小结
在纳入ANAFIE登记研究的老年（≥75岁）NVAF患者中，接受DOACs治疗的患者卒中/SEE和大出血发生率低于华法林患者，即便高龄患者也相似。
中国台湾：口服抗凝剂在高危高龄（≥90岁）房颤患者中的应用
房颤的患病率和发病率随着年龄的增长而增加，导致了较高的死亡率和发病率，特别是卒中和系统性栓塞（SSE）的发病率和死亡率。尽管如此，老年人经常被拒绝口服抗凝剂（OACs），尤其是一些有颅内出血（ICH）、胃肠道出血或CKD病史的高龄（≥90岁）患者，被认为是出血的高危人群。
△研究设计
为了评估OACs在高危高龄人群中的有效性和安全性，我国台湾的研究人员使用健保数据库资料，以缺血性卒中、脑出血、大出血或死亡等事件为复合临床终点，对比华法林或非维生素K拮抗剂OACs（NOACs）与未使用OAC之间的差异。
研究共纳入7362例患者（男性48.4%；平均年龄92.5岁），NOACs 治疗1737例，华法林治疗670例，未使用OACs治疗4955例。以未使用OACs治疗患者为参照组，华法林在高危高龄患者中的使用与复合终点的高风险相关（aHR= 1.163，95%CI：1.052~1.287），而NOACs与低风险相关（aHR=0.763，95%CI：0.702~0.830）。
△复合终点风险（缺血性卒中，ICH，大出血或死亡）
在倾向匹配后，与未使用OACs治疗或华法林治疗相比，NOACs发生事件的风险较低（HR分别为0.705和0.671），而华法林与未使用OACs治疗的风险相似（HR=1.012）。
△复合终点风险（倾向匹配后）
小结
与未使用OACs治疗相比，华法林与相似（倾向匹配后）或更高（匹配前的Cox模型）的事件风险相关。与华法林或未使用OACs相比，NOACs的事件风险显著降低。NOACs应被视为此类高危高龄房颤患者的首选OACs策略。
日本J-ELD AF研究亚队列：老年房颤患者阿哌沙班浓度评估的临床意义
既往RCT研究已证实阿哌沙班预防房颤患者卒中的有效性和安全性。然而，关于阿哌沙班浓度分布及其与临床疗效相关性的数据仍然有限。来自日本的S Suzuki教授报告的一项注册登记研究（J-ELD AF）旨在探讨此问题。
J-ELD AF是一项大型、多中心前瞻性观察研究，研究对象为75岁以上的日本非瓣膜性房颤患者，服用阿哌沙班的标示剂量（标准剂量为5mg bid或减少剂量为2.5mg bid）。在整个队列（来自110个机构的3015例患者）中，采用抗Xa因子试验（Api-AXA）测定了943例患者的血浆阿哌沙班谷值浓度。943例患者分为阿哌沙班标准剂量（n=431）和减少剂量（n=512）组，每组又分为高Api-AXA和低Api-AXA组。
△研究设计
结果显示，在标准剂量的患者中，低Api-AXA组和高Api-AXA组的卒中或系统性栓塞（1.48和1.99）、需要住院治疗的出血（0.98和1.49）以及总死亡（0.49和0.99）的发生率（每100人-年）均相似。
在减少剂量的患者中，尽管低Api-AXA组和高Api-AXA组患者的卒中或系统性栓塞的发生率（0.84和1.68）相似；但高Api AXA组患者需要住院治疗的出血（0.42和4.64）和总死亡（2.52和6.65）明显高于低Api AXA组。
△AXA分布和标示阿哌沙班治疗下的PT
多变量Cox回归分析显示，在减少剂量的患者中，高Api-AXA水平与需要住院治疗的出血独立相关（HR=12.12，95%CI：1.56~94.22，P=0.017），而与总死亡事件无关（HR=2.15，95%CI：0.83~5.55，P=0.116）。
△AXA和临床结局
小结
使用阿哌沙班标准剂量治疗的老年性房颤患者，其阿哌沙班谷值浓度高与不良事件无相关性；而减少剂量的患者，阿哌沙班谷值浓度高与需要住院治疗的出血、总死亡事件相关。阿哌沙班浓度的测定可为减少剂量治疗的老年患者提供风险分层和决策指导。
艾多沙班治疗老年房颤的常规临床实践：非介入性全球ETNA-AF项目1年结果
房颤的发病率随着年龄的增加而增加。因此，在常规临床实践中，直接口服抗凝剂（如艾多沙班）对老年房颤患者的获益/风险状况尤其值得关注。ETNA-AF是一项全球多中心、前瞻性、非干预性的真实世界研究，在欧洲、日本、韩国、中国台湾和其他亚洲国家开展。此次ESC Asia会议报告了老年亚组患者的数据。
在入组的26 823例患者中，≥75岁的患者占50.4%，≥85岁的患者占11.6%。年龄增长通常与体重降低、肌酐清除率降低、CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分更高，以及每天服用30mg艾多沙班的患者比例更高等相关。
▽患者基线特征及既往病史
随访1年时，所有年龄组的ISTH大出血和缺血性卒中的发生率普遍较低。各年龄组大出血事件中颅内出血的比例相似。全因死亡率随年龄增长而增加，但心血管死亡率在全因死亡中的占比随年龄增加而减少。
▽随访1年时的疗效事件发生率
▽随访1年时的安全性事件发生率
小结
来自全球ETNA-AF研究的数据支持艾多沙班在老年房颤患者（包括≥85岁）的常规临床护理中的安全性和有效性，颅内出血只增加了一小部分。随着年龄增长，全因死亡率的增高并非由心血管原因引起。
参考文献：
[1]T Yamashita， et al. Real-world effectiveness and the safety of anticoagulant treatment in elderly non-valvular atrial fibrillation in the ANAFIE registry， the largest real-world elderly AF registry. ESC Asia 2020
[2]T Chao， et al. Oral anticoagulants in extremely high risk very elderly (>90 years) patients with Atrial Fibrillation. ESC Asia 2020
[3]S Suzuki， et al. Clinical implications of assessment of apixaban levels in elderly atrial fibrillation patients: J-ELD AF Registry sub-cohort analysis. ESC Asia 2020
[4]T Yamashita， et al. Edoxaban treatment of elderly patients with atrial fibrillation in routine clinical practice: 1-year results of the non-interventional Global ETNA-AF program. ESC Asia 2020
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