与致心律失常性右室心肌病心源性猝死相关的因素包括：性别、年龄、24小时室性早搏（PVC）计数、T波倒置（TWI）的前壁和下壁导联数

　　ESADA队列的数据表明，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）相关性低氧血症的严重程度（ODI4、最低SpO2）与房颤患者心脏栓塞风险的增加有关

　　是否所有患者都能从植入式心脏复律除颤器（ICD）置换术中获益？DECODE-SUSCI研究提供了一个预测ICD置换术后死亡风险的模型，有助于筛选出高危患者

　　倾斜性试验在反射性晕厥和心脏起搏治疗的选择作用仍有争议，一项研究表明双腔起搏器闭环刺激（CLS）对减少晕厥复发有效，倾斜试验可用于选择心脏起搏的患者

 

 

　　致心律失常性右室心肌病（ARVC）与室性心律失常（VA）、心脏性猝死（SCD）相关。为了预测ARVC的心脏性猝死，Cadrin-Tourigny J等报道的研究[1]从北美和欧洲的15个中心收集864例确诊的ARVC病例，评估8种临床预测因素与致死性VA（SCD、流产SCD、持续或ICD治疗的室速（VT）＞250 次/min）的相关性。

　　这些候选的预测因素包括：年龄、性别、既往持续VA（≥30s，血流动力学不稳定或ICD治疗的VT；或SCD流产）、晕厥、24小时室性早搏（PVC）计数、T波倒置（TWI）的前壁和下壁导联数目、左或右心室射血分数。

　　纳入的864例ARVC患者平均年龄为40±16岁；53%为男性。随访5.75年（IQR 2.77，10.58），93例（10.8%）患者出现致死性心律失常（LTVA），其中15例SCD/流产SCD（1.7%）。在8个预设的临床预测因素中，只有4个（年轻、男性、PVC计数和TWI导联数）与LTVA相关。值得注意的是，既往持续的VA并不能预测LTVA（P=0.850）。用这4个预测因素建立的模型，校正C指数为0.74（95%CI：0.69~0.80），校正斜率为0.95（95%CI：0.94~0.98）。

 

表1. ARVC的致死性室性心律失常预测因子

　

 

　　小结

　　这项研究表明可以通过一个简单模型（仅包含性别、年龄、24小时PVC计数、TWI的前壁和下壁导联数）来预测ARVC患者的LTVA事件，而既往持续性VA和功能性心脏病的程度与随后的LTVA事件无关。

　　房颤是临床常见的室上性心律失常类型，也是导致缺血性卒中常见原因之一，而阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是心脑血管疾病的独立危险因素。那么，OSA是否与房颤患者的心脏栓塞风险相关呢？

　　Pengo MF等评估了来自欧洲睡眠呼吸暂停数据库（ESADA）队列的数据，以分析其中的房颤和OSA患者特征，包括OSA严重程度及相关缺氧指标（如最低SpO2和4%氧减饱和度指数），根据CHA2DS2-VASc评分的心脏栓塞风险对患者进行分层。

　　结果显示，从最初的14 646例患者队列中，共有363例患者被纳入分析，平均年龄63.7岁，男性占76%。睡眠期间缺氧指数与CHA2DS2-VASc评分增加相关，低、中、高心脏栓塞风险患者的最低SpO2分别为81.2%和77.8%和77.5%，4%氧减指数分别为17.9、29.6和30.5次/h（P＜0.05）。

 

图1. CHA2DS2-VASc低、中、高分患者的最低SpO2

　　小结

　　这项对ESADA队列的分析证实了OSA相关性低氧血症的严重程度与房颤患者心脏栓塞风险的增加有关，尤其是4%氧减饱和度指数（ODI4）、最低SpO2与CHA2DS2-VASc评分评分显著相关，提示缺氧可能在OSA和房颤患者发生心脏栓塞并发症中发挥作用。

　　DECODE-SUSCI研究：心脏复律除颤器置换术后的死亡率

　　植入式心脏复律除颤器（ICD）可降低房颤患者心脏猝死风险，但随着年龄的增长，患者合并症越来越多，是否应该进行ICD置换，需要重新进行潜在获益和风险的评估。一项来自意大利的前瞻性、单臂、多中心队列研究，评估了ICD/CRT-D置换术患者的长期并发症，并将潜在的死亡预测因素纳入生存评分指数（SUSCI）。

　　研究纳入了983例患者，中位年龄71岁，76%为男性，55%为缺血性心肌病，47%为CRT-D 。在中位随访761（628-904）天中，共有114例（12%）患者死亡。多元Cox回归分析显示，NYHA III/IV级（HR=2.24）、缺血性心肌病（HR=1.94）、BMI＜26（HR=2.17）、胰岛素治疗（HR=2.03）、年龄≥75岁（HR=2.26）、房颤病史（HR=1.74）、ICD置换前30天内住院（HR=2.29）等与死亡相关。

图2. 不同危险因素人群的生存分析

　　纳入上述死亡预测因素的SUSCI评分显示了良好的判别能力（HR=2.61，95%CI:2.17~3.15，P＜0.0001）。根据SUSCI评分将患者分为低危、中-低危、中危、中-高危、高危等5个亚组，死亡风险随着评分增加而增加，5组的死亡患者百分比分别为0.0%、2.9%、14.4%、26.4%和47.2%。

图3. 不同风险患者的死亡和适宜ICD治疗比例

 

　　小结

　　这组包含有限变量的简单评分或许可以用于未经选择的、接受ICD置换的真实人群的总死亡率预测。对即将需要ICD置换的患者，进行个体化的病情评估，有助于筛选出高风险的患者。

 

　　心脏起搏在严重复发性反射性晕厥和倾斜性心脏停搏的作用

　　倾斜试验诊断心脏抑制反射的有效性一直受到质疑，因为倾斜诱发的晕厥大多为血管抑制型。对于倾斜试验引起的严重复发性反射性晕厥和心脏停搏的患者，心脏起搏的获益尚未确定。倾斜试验在心脏起搏选择中的作用仍有争议。

　　Brignole M等报道的一项研究[4]纳入了≥40岁患者，这些患者在过去一年中至少有两次不可预测的严重反射性晕厥和一次倾斜诱发的晕厥，其停搏时间超过3s，分别接受主动（起搏组；63例）或非主动（对照组；64例）双腔起搏器闭环刺激（CLS）。主要终点是晕厥首次复发的时间。

　　平均随访11.2个月后，起搏组发生晕厥的患者明显少于对照组，两组分别为10例（16%）和34例（53%）（HR=0.23；P=0.00005）。起搏组和对照组1年时的晕厥复发率分别为19%和53%，2年时分别为22%和68%。起搏组出现晕厥或先兆晕厥的患者明显较少，两组分别为23例（37%）和40例（63%）（HR=0.44；P=0.002）。有5例患者（4%）报告了与设备相关的轻微不良事件。

图4. 起搏组和非起搏组的无晕厥复发生存

　　小结

　　对40岁及以上严重复发性反射性晕厥和倾斜引起心脏停搏的患者，CLS双腔起搏器对减少晕厥复发有显著效果。此外，该研究结果支持将倾斜试验作为一种有效的方法来选择心脏起搏的候选者。

　　▼参考文献

　　[1] Cadrin-Tourigny J， Bosman LP， Wang W， et al. Sudden Cardiac Death Prediction in Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy (ARVC): A Multinational Collaboration [published online ahead of print， 2020 Dec 9]. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;10.1161/CIRCEP.120.008509. doi:10.1161/CIRCEP.120.008509

　　[2] Pengo MF， Faini A， Grote L， et al. Impact of Sleep Apnea on Cardioembolic Risk in Patients With Atrial Fibrillation: Data From the ESADA Cohort [published online ahead of print， 2020 Dec 4]. Stroke. 2020;STROKEAHA120030285. doi:10.1161/STROKEAHA.120.030285

　　[3] Berisso MZ， Martignani C， Ammendola E， et al. Mortality after cardioverter-defibrillator replacement: results of the DECODE SUrvival SCore Index (DECODE-SUSCI) [published online ahead of print， 2020 Nov 26]. Heart Rhythm. 2020;S1547-5271(20)31128-0. doi:10.1016/j.hrthm.2020.11.024

　　[4] Brignole M， Russo V， Arabia F， et al. Cardiac pacing in severe recurrent reflex syncope and tilt-induced asystole [published online ahead of print， 2020 Dec 5]. Eur Heart J. 2020;ehaa936. doi:10.1093/eurheartj/ehaa936