编者按：高血压是慢性心力衰竭（心衰）的主要原因，高血压群体中近50%存在不同程度的心衰[1]。对于处于不同心衰阶段和不同类型的心衰患者，降压治疗均可带来临床获益。目前国内外指南一致推荐高血压合并心衰患者的降压目标为130/80 mm Hg，如何实现这一目标，怎样优化选择降压药物？本刊特邀陆军军医大学新桥医院晋军教授，将就这些问题进行探讨。
一、高血压合并心衰常见，降压治疗带来显著临床获益
高血压是心衰最常见的病因，长期和持续高血压最终导致的心衰包括射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数降低的心衰（HFrEF）。高血压患者心衰发生率为28.9%，与脑卒中相当。中国心衰患者合并高血压的比率为54.6%[2]。
从慢性心衰的发生发展来看，单纯高血压属于心衰A阶段（仅有危险因素）；高血压伴左心室肥厚、或伴左心室功能障碍但无心衰症状体征者属心衰发展B阶段（已有结构性心脏病）；已出现心衰症状的高血压患者属C阶段或D阶段。无论处于心衰哪个阶段，积极降压都能带来显著临床获益。
大样本荟萃分析结果显示，收缩压（SBP）每降低10 mm Hg，心衰发生风险显著降低28%[3]。SPRINT研究证实，与标准降压治疗（SBP<140 mm Hg）相比，强化降压（SBP<120 mm Hg）可使高血压患者心力衰竭发生率显著降低38%，心血管死亡显著降低43%[4]。荟萃分析证实，与常规治疗相比，SBP目标值<130 mm Hg或舒张压（DBP）<80 mm Hg可带来更全面的心脑血管获益，包括显著降低心衰风险19%~23%（表1）[5]。对于合并HFpEF患者，降压治疗可显著改善心脏舒张功能；对于合并HFrEF患者，降压治疗可减轻临床症状、改善预后、降低病死率。
表1. 强化降压治疗带来降低心衰风险等全面心血管获益
二、降压目标：国内外指南一致推荐<130/80 mm Hg
关于高血压合并心衰患者的降压目标值，对比美国、欧洲、中国及国际高血压联盟的最新指南，可以看出，尽管各指南在人群细分等方面存在一定差异，但强化降压（<130/80 mm Hg）仍是主流（表2）。
美国指南（ACC/AHA 2017）[6]推荐所有高血压患者血压目标均为<130/80 mm Hg，也包括合并心衰患者。
欧洲指南（ESC 2018）[7]建议分两步走：先将血压降至<140/90 mm Hg，如能耐受可降至<130/80 mm Hg，这同样适用于合并心衰患者。
中国指南（CHL 2018）[2]明确推荐：对于高血压合并心衰患者，推荐降压目标为<130/80 mm Hg（Ⅰ，C）；对于高血压合并左心室肥厚但尚未出现心衰的患者，可先将血压降至<140/90 mm Hg，如能耐受可进一步降至<130/80 mm Hg，有利于预防发生心衰。
国际高血压联盟指南（ISH 2020）[8]建议：心衰患者如果血压≥140/90 mm Hg，应进行降压治疗，降压目标为<130/80 mm Hg，但应>120/70 mm Hg。
表2. 各大高血压指南对合并心衰患者的降压目标推荐
三、优选降压方案：“A+C SPC”助力尽快实现<130/80 mm Hg
中国指南推荐：高血压合并HFrEF首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，A），血压控制不佳推荐应用氨氯地平等CCB；高血压合并HFpEF患者，尽管目前尚无药物可改善死亡率和预后，但上述药物用于降压治疗仍值得推荐[2]。
然而，临床实践中，无论采用哪种降压药物，可通过单药治疗来实现血压控制者仅占少数。联合治疗同时应用不同机制的药物，较单药治疗更显著降低血压。荟萃分析显示，起始联合治疗可更早实现血压达标，并带来更多心脑获益，包括降低心衰住院风险达46%[9]。调查研究发现，在众多联合方案中，ARB+CCB联合治疗的降压达标率最高[10]。
ISH指南推荐的理想方案为使用单片复方制剂（SPC），且第一步就优选A+C SPC。我国指南也推荐A+C为优选的联合治疗方案。其中，缬沙坦氨氯地平片为ARB+CCB SPC的代表性药物，其能够多重机制协同降压，不良反应少，且已积累大量循证医学证据。因此，A+C SPC有助于高血压合并心衰患者尽早实现血压<130/80 mm Hg的目标。
四、结语
综上，降压治疗可为高血压合并心衰患者带来显著临床益处。目前各大指南一致推荐合并心衰患者的降压目标为<130/80 mm Hg。A+C SPC方案强效且安全，是指南推荐的优选降压方案，可助力快速实现<130/80 mm Hg。
参考文献
1. 心血管病学进展. 2016; 37(2): 201-204.
2. 心脑血管病防治. 2019; 19(1): 14-44.
3. Lancet. 2016; 387(10022): 957-967.
4. N Eng J Med. 2015; 373(22): 2103-2116.
5. J Hypertens. 2016; 34(4): 613-22.
6. Hypertension. 2018; 71(6): e13-e115.
7. Eur Heart J. 2018; 39(33): 3021-3104.
8. J Hypertens. 2020; 38(6): 982-1004.
9. Hypertension. 2013; 61(2): 309-318.
10. Int J Gen Med. 2014; 7: 549-556.
专家简介
晋军，陆军军医大学新桥医院主任医师、教授、博士研究生导师，重庆市首批医学领军人才，重庆市学术技术带头人。现任陆军军医大学新桥医院心内科主任、全军心血管病研究所所长，亚洲心脏病学会理事、中华医学会心血管专业委员会大血管学组副组长、重庆市医学会内科学专业委员会主任委员、《中华心血管病杂志》编委。
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