首都医科大学附属北京安贞医院 赵曼霖 马长生

 

　　赵曼霖，首都医科大学附属北京安贞医院，心血管内科研究生在读。

　　引言

　　以抗击新冠肺炎疫情为主旋律的2020年，心律失常领域的临床研究依然取得了丰厚成果，下面就该领域的热点研究做一总结回顾。

　　房颤治疗迎来节律控制时代

　　长久以来，房颤节律控制策略与室率控制策略孰优孰劣一直争议不断，AFFIRM等RCT研究的结论并不支持节律控制在改善预后方面优于室率控制。2020年，EAST-AFNET4研究[1]结果则为节律控制策略的优势提供了有力论据。

　　该研究纳入2789例确诊时间≤1年的房颤患者（26.7%为持续性心房颤动），平均随访5.1年，主要终点为心血管死亡、卒中及因心衰加重或急性冠脉综合征住院，因节律控制组主要终点事件发生率显著低于室率控制组（3.9/100 人年 vs. 5.0/100 人年，HR=0.79；96%CI：0.66～0.94；P=0.005，图1），试验提前终止。此外，住院天数、卒中、死亡及节律控制相关副作用的发生率两组无显著差异。

图1.EAST-AFNET 4的第一主要结局分析

　　据此，研究得出结论房颤早期节律控制策略可降低患者心血管事件发生而不增加住院时间和安全风险。2020欧洲房颤诊断与管理指南（以下简称“指南”）提出对有症状的患者优先进行节律控制（I类推荐）[2]，并未指出节律控制可改善预后，由于发表时间的原因，指南并未引用EAST-AFNET4研究的结果，但显而易见，该研究显示的早期节律控制对于预后的改善是对指南的有力佐证和补充。值得注意的是，EAST-AFNET4研究人群均为诊断≤1年的早期房颤患者，限制了研究结果外推至节律控制启动较晚的房颤人群。

　　作为房颤节律控制的重要手段之一，导管消融在指南中的地位不断攀升。2020指南[2]将其提升为症状性房颤患者的I类治疗手段。EARLY-AF研究[3]和STOP AF FIRST研究[4]结果均显示在未曾接受节律控制治疗的阵发性房颤患者中，冷冻球囊消融组复发率较抗心律失常药物组低，再次提示消融治疗作为一线治疗手段，降低复发率的效果优于抗心律失常药物。

 

　　自2016年欧洲房颤指南首次提出综合管理这一理念以来，相关研究证据不断积累，提示房颤综合管理对于改善预后至关重要。2020年，两项来自荷兰的随机对照研究探讨了不同模式的综合管理对房颤患者预后的影响。RACE 4研究[5]表明，在医生监管下，以护士为主导的综合管理模式是否降低房颤患者的心血管死亡和住院风险取决于团队的经验，提示管理团队培训在综合管理具体实施中的重要性。ALL-IN研究[6]则针对初级医疗机构中以全科医生为主导的综合管理模式是否改善中老年房颤患者的预后做出了探索。结果显示较常规治疗组，综合管理组患者的全因死亡率下降了45%。上述两项研究对于如何在中国医疗系统行之有效地开展房颤综合管理有一定借鉴意义。

　　改变生活方式和管理危险因素是房颤综合管理的重要部分。HUNT 3队列研究[7]结果显示体力活动达标者（每周≥150 min的中等强度或≥75 min的高强度活动）的全因死亡风险和心血管死亡风险可分别下降45%和46%。一项澳大利亚多中心RCT[8]显示酗酒的房颤患者忌酒可降低45%的房颤复发风险。

　　远程医疗技术发展迅猛，助力房颤综合管理。mHealth是由我国基于指南“ABC”管理路径开发的远程医疗工具，依托该工具开展的mAFA-II研究表明，mHealth支持管理的房颤患者中，卒中/系统性栓塞、死亡及再次住院复合终点发生率显著降低（1.9% vs. 6.0%；HR=0.39；95%CI：0.22～0.67; P<0.001）（图2）[9]。

图2. 在mAFA-II trial长期队列中智能技术应用降低主要不良临床事件

　　COVID-19疫情肆虐期间，远程医疗的优势集中凸显，欧洲开展了旨在应用远程医疗技术整合房颤筛查及远程诊疗的TeleCheck-AF项目[10]，期待移动医疗技术的蓬勃发展能为患者带来更多的获益，为传统医疗保健模式注入新鲜活力。

 

　　经静脉植入性心律转复除颤器（TV-ICD）可有效预防心脏猝死，但导线相关的并发症发生率高。全皮下转复除颤器（S-ICD）因避免了对心脏及静脉系统的创伤而倍受青睐。2020年HRS年会公布的PRAETORIAN研究（发表于NEJM杂志）[11]及UNTOUCHED研究[12]（发表于Circulation杂志）为S-ICD的临床实践提供了新的证据。

　　PRAETORIAN研究是首个头对头比较S-ICD与TV-ICD安全性和有效性的非劣效性RCT研究，研究人群为具有ICD的Ia或IIa类适应证且无需起搏治疗的患者，主要终点为器械相关并发症及不恰当放电组成的复合终点，平均随访49.1个月，TV-ICD组和S-ICD组的主要终点事件发生率（15.1% vs. 15.7%，HR=0.99，95%CI：0.71~1.39，非劣效P值=0.01）及全因死亡率（16.4% vs. 13.1%，HR=1.23）均无差别，提示S-ICD在安全性和有效性方面不劣于TV-ICD。

　　PRAETORIAN研究中S-ICD组器械相关并发症的发生率低于TV-ICD组，但不恰当电击事件发生率则高于TV-ICD组，考虑到不恰当电击可增加患者的精神负担，故尚不能将S-ICD视为最佳的临床推荐。相较于PRAETORIAN研究，UNTOUCHED研究应用了具备SMART PASS滤过算法的S-ICD并进行了优化的程控，将S-ICD的不恰当电击发生率降低至3.1%，低于既往研究，提示该滤过算法可降低S-ICD的不恰当电击发生率。因此，S-ICD可作为有ICD适应证、无起搏适应证的患者的治疗选择。PRAETORIAN研究将继续随访4年的时间，期待其后续研究结果的公布。

 

　　心脏再同步治疗

　　希氏束起搏（His Bundle Pacing， HBP）可改善心室电机械收缩同步性、维持或改善左室射血分数，但HBP因起搏阈值高、感知不良及学习曲线较长等局限，未能获得广泛应用。近年来新出现的左束支起搏（Left Bundle Branch Pacing， LBBP）可跨越阻滞位点起搏左束支，纠正左束支传导阻滞，改善心室收缩同步性，起搏参数稳定可靠，是实现心脏再同步治疗（CRT）的新策略。2020年多项小样本研究显示LBBP在改善电传导失同步、逆转左室重构及改善心功能等方面的疗效或优于双室起搏[13-15]，但目前尚缺乏来自RCT的有力证据。

 

　　结语

　　以上研究基于目前临床实践热点而开展，期待后续有更多的临床研究涌现，特别是来自中国的研究，以不断推进心律失常领域的发展。

　　▼参考文献

　　[1] Kirchhof P， Camm AJ， Goette A， et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;383(14):1305-1316. doi:10.1056/NEJMoa2019422

　　[2] Sepehri Shamloo A， Dagres N， Hindricks G. ESC-Leitlinien 2020 zum Vorhofflimmern : Zusammenfassung der wichtigsten Empfehlungen und Neuerungen [2020 ESC guidelines on atrial fibrillation : Summary of the most relevant recommendations and innovations] [published online ahead of print， 2020 Dec 7]. Herz. 2020;10.1007/s00059-020-05005-y. doi:10.1007/s00059-020-05005-y

　　[3] Andrade JG， Wells GA， Deyell MW， et al. Cryoablation or Drug Therapy for Initial Treatment of Atrial Fibrillation [published online ahead of print， 2020 Nov 16]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2029980. doi:10.1056/NEJMoa2029980

　　[4] Wazni OM， Dandamudi G， Sood N， et al. Cryoballoon Ablation as Initial Therapy for Atrial Fibrillation [published online ahead of print， 2020 Nov 16]. N Engl J Med. 2020;10.1056/NEJMoa2029554. doi:10.1056/NEJMoa2029554

　　[5] Wijtvliet EPJP， Tieleman RG， van Gelder IC， et al. Nurse-led vs. usual-care for atrial fibrillation. Eur Heart J. 2020;41(5):634-641. doi:10.1093/eurheartj/ehz666

　　[6] van den Dries CJ， van Doorn S， Rutten FH， et al. Integrated management of atrial fibrillation in primary care: results of the ALL-IN cluster randomized trial. Eur Heart J. 2020;41(30):2836-2844. doi:10.1093/eurheartj/ehaa055

　　[7] Garnvik LE， Malmo V， Janszky I， et al. Physical activity， cardiorespiratory fitness， and cardiovascular outcomes in individuals with atrial fibrillation: the HUNT study. Eur Heart J. 2020;41(15):1467-1475. doi:10.1093/eurheartj/ehaa032

　　[8] Voskoboinik A， Kalman JM， De Silva A， et al. Alcohol Abstinence in Drinkers with Atrial Fibrillation. N Engl J Med. 2020;382(1):20-28. doi:10.1056/NEJMoa1817591

　　[9] Guo Y， Lane DA， Wang L， et al. Mobile Health Technology to Improve Care for Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2020;75(13):1523-1534. doi:10.1016/j.jacc.2020.01.052

　　[10] Pluymaekers NAHA， Hermans ANL， van der Velden RMJ， et al. Implementation of an on-demand app-based heart rate and rhythm monitoring infrastructure for the management of atrial fibrillation through teleconsultation: TeleCheck-AF [published online ahead of print， 2020 Sep 4]. Europace. 2020;euaa201. doi:10.1093/europace/euaa201

　　[11] Clark BC， Arnold WD. Strategies to Prevent Serious Fall Injuries: A Commentary on Bhasin et al. A Randomized Trial of a Multifactorial Strategy to Prevent Serious Fall Injuries. N Engl J Med. 2020;383(2):129-140. Adv Geriatr Med Res. 2021;3(1):e210002. doi:10.20900/agmr20210002

　　[12] Gold MR， Lambiase PD， El-Chami MF， et al. Primary Results From the Understanding Outcomes With the S-ICD in Primary Prevention Patients With Low Ejection Fraction (UNTOUCHED)Trial. Circulation.2021;143(1):717.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048728

　　[13] Wu S， Su L， Vijayaraman P， et al. Left Bundle Branch Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy: Nonrandomized On-Treatment Comparison With His Bundle Pacing and Biventricular Pacing [published online ahead of print， 2020 May 7]. Can J Cardiol. 2020;S0828-282X(20)30439-6. doi:10.1016/j.cjca.2020.04.037

　　[14] Huang W， Wu S， Vijayaraman P， et al. Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy Using Left Bundle Branch Pacing. JACC Clin Electrophysiol. 2020;6(7):849-858. doi:10.1016/j.jacep.2020.04.011

　　[15] Guo J， Li L， Xiao G， et al. Remarkable response to cardiac resynchronization therapy via left bundle branch pacing in patients with true left bundle branch block. Clin Cardiol. 2020;43(12):1460-1468. doi:10.1002/clc.23462