射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗终于迎来了春天！近日，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）获批首个HFpEF适应证的消息令人兴奋不已。
射血分数保留的心衰（HFpEF）治疗终于迎来了春天！近日，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）获批首个HFpEF适应证的消息令人兴奋不已。随着美国食品药品监督管理局（FDA）对其慢性心衰扩展适应证的批准，沙库巴曲缬沙坦成为突破HFpEF治疗壁垒的首个药物。能取得这样的重要进展，PARAGON-HF研究发挥了关键性作用。本刊特对该研究中国区PI——复旦大学附属中山医院周京敏教授进行专访，就FDA批准该适应证的价值和意义进行探讨，且为我国在HFpEF领域的临床探索方面提出宝贵建议。
要点概述
01、FDA批准首个HFpEF适应证，将为临床处方沙库巴曲缬沙坦治疗LVEF≥40%的心衰患者提供重要依据。
02、PARAGON-HF研究结果证实，沙库巴曲缬沙坦治疗HFpEF患者获益明显，且中国亦参与此研究，贡献了265例患者，全球数据同样适用于中国人群。
03、期待中国适应证能早日获批，以使我国数百万HFpEF患者从中获益。
04、我国临床上对HFpEF患者的初步治疗探索情况与临床研究结果相一致，今后需开展大规模真实世界研究。
05、HFpEF中国专家共识正在筹备中，ARNI的最佳人群和剂量方案将是重要讨论内容。
全球视野，专家观点：
FDA批准之后，ARNI用于治疗LVEF≥40%的心衰患者获重要依据
周京敏教授：慢性心衰包括射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF<40%）以及射血分数没有明显降低的心衰，后者包括射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。此次FDA批准沙库巴曲缬沙坦的慢性心衰扩展适应证，即除原先批准的HFrEF外，其适用人群还包括HFmrEF和HFpEF。广义来说，LVEF≥40%以上都可以称为射血分数保留的心衰，这也是ARNI此次获批的新适应证EF范围。
以往对于HFpEF这类心衰患者，缺乏可改善预后的有效治疗方法。FDA新增HFpEF适应证的获批，表明FDA对沙库巴曲缬沙坦治疗这类心衰患者有效性和安全性的高度认可。该适应证批准之后，临床上我们为此类患者处方沙库巴曲缬沙坦就有据可依。
PARAGON-HF重要结果：
ARNI治疗HFpEF患者获益明显，全球数据同样适用于中国人群
周京敏教授：PARAGON-HF研究是迄今为止HFpEF领域规模最大且唯一的活性药物对照的Ⅲ期临床研究。其结果证实，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦可降低主要终点（心衰住院+心血管死亡）风险13%，降低心衰住院风险15%。预设的亚组分析显示，两大亚组人群（女性和LVEF≤57%）获益显著。后期分析显示，在替代终点方面，包括N-端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、KCCQ评分以及NYHA心功能分级等指标，沙库巴曲缬沙坦均较缬沙坦显著改善。该研究结果强烈提示，ARNI确实可为HFpEF人群带来获益。
PARAGON-HF研究共计入组4822例HFpEF患者，其中中国共入组42家中心265例患者。这些中国患者的基线特征与全球数据非常契合，包括合并症、病因、心功能分级、NT-proBNP水平等。因此，整个大样本的总体结果同样适用于中国人群。
期待中国适应证早日获批：
数百万HFpEF患者将从中受益
周京敏教授：鉴于FDA的权威性以及PARAGON-HF研究中国数据与全球数据的高度一致性，FDA此次新增适应证的批准将对我国有非常大的借鉴意义。相信在这些有力数据的支持下，中国专家也会认可ARNI治疗HFpEF的积极作用，让我们共同期待中国关于沙库巴曲缬沙坦新增HFpEF适应证的批准。
目前我国慢性心衰患者达1300万，其中HFpEF占了近半数之多，这是一个巨大的未被满足治疗需求的患者群体，没有明确有效的治疗方法，患者预后非常差。一旦中国适应证获批，这个庞大人群的治疗将得到极大改善，无论从个人健康还是社会经济学角度都将获益巨大。
临床探索先行：
初步经验表明，临床上治疗探索情况与临床研究一致，今后仍需真实世界研究等更多证据
周京敏教授：实际上，PARAGON-HF研究探讨的是临床上非常常见的一个问题，随着研究的开展和结果公布，HFpEF的关注度也得到提高。对于这类心衰患者，我们一直在探索各种可能有效的方法，在PARAGON-HF研究得出有利结果之后，国内同行已在少量患者中开始尝试应用ARNI进行治疗，尤其是对于合并高血压、病情较严重的HFpEF老年患者。初步经验表明，一些患者取得了很好的治疗效果，与临床研究结果相一致。这给了我们信心，相信未来适应证获批之后，我们将在更大规模人群中得到应用ARNI的直接经验。
除临床研究外，上市后临床观察或真实世界证据（RWE）对于了解ARNI在HFpEF患者中的有效性和安全性也非常重要。今后我们需在更大范围的真实世界中进行更为详细的临床观察。
尽早积累中国经验：
ARNI用于HFpEF患者的最佳人群和剂量方案将是关注焦点
周京敏教授：为帮助广大临床医生更好地认识和管理HFpEF患者，目前HFpEF中国专家共识正在积极筹备中。其中，ARNI的适用人群和剂量方案将是重要讨论内容。基线时合并症、血压水平、肝肾功能情况以及对药物耐受性等都可能会影响ARNI的剂量选择以及获益程度。目前已在HFrEF方面积累了大量的相关证据，已有充足的数据证实ARNI在心衰患者中的良好安全性，且越接近靶剂量的优化方案可带来更佳获益。在制定HFpEF共识时，这些数据可提供很好的参考，既兼顾共识的普适性，也会考虑各种HFpEF患者的个体化治疗方案。
我们知道，HFpEF是一种异质性很大的疾病，病因多种多样，常见的包括高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病、肺心病等。在HFpEF的诊断流程上，病因的寻找是最重要的一步，在进行针对病因特殊治疗的基础之上，应用沙库巴曲缬沙坦则可看作一种血管性共性治疗。无论何种病因，应用ARNI都可抑制RAS系统，改善利钠肽系统，从而更好地改善HFpEF患者的临床症状和预后。
专家寄语：
HFpEF治疗获突破，中国贡献不可或缺，期待未来更多成果
周京敏教授：HFpEF的治疗突破是心衰治疗史上的一个里程碑事件，表明我们对这类心衰堡垒的攻克取得重大进展。这里应特别感谢中国研究者在PARAGON-HF研究中所做的贡献，纳入中国人群的研究数据质量很高，这不仅对PARAGON-HF整体结果有意义，而且对中国适应证的获批也应该大有帮助。希望未来大家能够继续努力，为医学健康事业做出更多贡献！
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