编者按：缺血性心肌病心衰是临床上常见的心血管疾病，由于心脏供血功能下降，患者整体机能降低，影响生活质量甚至威胁生命安全。除血运重建外，优化药物治疗也是必不可少的环节。青岛大学附属心血管病医院姜少燕教授提供的病例介绍了此类患者如何优化治疗，包括应用新型抗心衰药物沙库巴曲缬沙坦，希望能为临床医生提供一些借鉴。

 

 

    患者男性，56岁，主因“搭桥术后9年，胸闷憋气1个月”入院。

 

    现病史

 

    患者9年前因急性心肌梗死行冠状动脉搭桥术（具体不详），手术顺利，术后恢复好，平素服用缬沙坦80 mg qd、单硝酸异山梨酯20 mg bid、阿司匹林0.1 g qd治疗。1个月前，患者劳累后出现胸闷、憋气，伴有心慌，持续数小时，含化硝酸甘油无明显缓解，夜间有阵发性呼吸困难，无胸痛及放射痛，无大汗淋漓、濒死感，无发热、咳嗽、咳痰、黑曚、晕厥。

 

    既往史

 

    高血压病史15年，血压最高180/100 mm Hg；2型糖尿病史1年，血糖控制不佳。

 

    个人史

 

    吸烟史20年，60支/天，戒烟9年；饮酒史20年。

 

    体格检查

 

    血压120/80 mm Hg，中年男性，肥胖体型，体质指数（BMI）25.8 kg/m2。胸骨正中见手术瘢痕，心界向左下扩大，心音低顿，心率56次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，呼吸音清，双肺底可闻及湿啰音。腹部隆起，腹水征阴性。右下肢见手术瘢痕，双下肢轻度凹陷性水肿。

 

    辅助检查

 

    实验室检查：N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）2288.7 pg/ml；低密度脂蛋白（LDL）2.56 mmol/L；糖化血红蛋白7.2%，空腹血糖6.95 mmol/L，餐后2小时血糖11.84 mmol/L；尿蛋白阴性；肝功、肾功、甲状腺功能正常。

 

    心脏彩超：心肌梗死后超声表现：冠状动脉旁路移植术（CABG）后，左室壁节段性运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，左房内径（LA）5.7 cm，左室舒张内径（LVIDd）6.6 cm，左室收缩末期内径（LVIDs）5.7 cm，二尖瓣中度反流，左室收缩与舒张功能减低，左室射血分数（LVEF）34%（图1）。

 

 

    6分钟步行试验：224米。

 

    冠状动脉造影术：左冠状动脉主干无狭窄，左回旋支中段可见90%狭窄，远端100%狭窄，右冠状动脉近段闭塞，AO-SVG-OM-D1、AO-SVG-PDA-PLA桥血管血流通畅，未见明显狭窄（图2）。

 

 

    心电监护：阵发性房颤；心电图：窦性心律，心率60次/分，V1~3导联见rS波，多导联ST-T改变（图3）。

 

    图3. 心电图结果

 

    睡眠呼吸监测：重度睡眠呼吸暂停综合征。

 

    动态心电图和动态血压：结果如图4~5所示。

 

 

 

    其他：甲状腺彩超：甲状腺结节；颅脑CT：老年性脑改变；胸部CT：双肺散在肺气囊，肺内慢性炎症，CABG术后；颈部血管彩超：双侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；颈椎CT：颈椎骨质增生，C4/5椎间盘突出，项韧带骨化。

 

    初步诊断

 

    1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，冠状动脉搭桥术后，心力衰竭（射血分数降低型），心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2、心律失常，阵发性房颤；3、高血压病（3级，很高危）；4、2型糖尿病；5、睡眠呼吸暂停综合征。

 

 

 

    完善相关检查后，为患者制定治疗方案：(1) 生活方式干预，佩戴无创呼吸机。(2) 药物治疗：阿司匹林0.1 g qn、氯吡格雷75 mg qd、阿托伐他汀20 mg qn、沙库巴曲缬沙坦50 mg bid（随诊调整剂量）、琥珀酸美托洛尔23.75 mg qd（随诊调整剂量）、螺内酯20 mg qd、呋塞米20 mg qd、单硝酸异山梨酯缓释胶囊50 mg qd、二甲双胍500 mg bid、达格列净10 mg qd、胺碘酮0.2 g tid（随诊减量）。

 

    2021年1月28日，再次复诊入院。查体：BMI 25.2 kg/m2，血压110/58 mm Hg；心界向左下扩大，心率65次/分，心音低钝，律齐，二尖瓣闻及2/6级杂音；双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；右下肢见手术瘢痕，轻度水肿。

 

    辅助检查：(1) NT-proBNP 380.7 pg/ml；LDL 2.3 mmol/L；糖化血红蛋白6.8%，空腹血糖6.36 mmol/L，餐后2小时血糖11.06 mmol/L；尿蛋白阴性，尿糖3+；肝功、肾功、甲状腺功能正常。(2) 6分钟步行试验：420米；(3) 心电图：窦性心律，心率62次/分，V1~3导联见rS波，多导联ST-T改变（图6）。(4) 心脏彩超：心肌梗死后超声表现：CABG术后，左室壁节段性运动异常，左室心尖部室壁瘤形成，LA 5.1 cm，LVIDd 5.6 cm，LVIDs 4.7 cm，二尖瓣中度反流，左室收缩与舒张功能减低，LVEF 40%（图7）。

 

   

    图6. 复查心电图结果

 

    图7. 复查心脏彩超结果

 

    调整治疗方案：(1) 继续生活方式干预，继续佩戴无创呼吸机，加强心脏康复训练指导。(2) 药物治疗调整为：阿司匹林0.1 g qn、阿托伐他汀40 mg qn、沙库巴曲缬沙坦200 mg bid、琥珀酸美托洛尔47.5 mg qd、单硝酸异山梨酯片20 mg bid、二甲双胍500 mg tid、达格列净10 mg qd、伏格列波糖0.2 mg tid。

 

 

    心力衰竭又称为“不死的癌症”，5年死亡率接近40%，严重影响患者的生活质量和预期寿命。近年在心衰药物的研发中，沙库巴曲缬沙坦崭露头角，成为心衰治疗的新希望，也促进了国内外指南和共识的更新。既往研究证实，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度激活能够促进心衰的发生发展。新近，利钠肽系统也被证实是延缓心衰进程的一种新的神经内分泌系统。正是由于其独特的双通道作用机制，沙库巴曲缬沙坦成为心衰治疗的新利器。2019年欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的多项数据，为其显著的临床获益机制在心衰患者中起始和长期滴定应用进行了突破性的探索，随着更多证据的积累，其临床应用会更加优化。

 

    基于以上证据，我们为该患者选用了首个血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI），虽然受到疫情影响，患者没有及时复诊，未能在最佳时间滴定用药到目标靶剂量，但在电话随访中了解到该患者的症状明显缓解，呼吸困难明显减轻，1年后复诊运动耐量提高，左室减小，LVEF提高，NT-ProBNP显著下降。这些都证实，早期并坚持服用沙库巴曲缬沙坦在改善症状的同时，能够改善心功能，最终改善患者的预后。2021年2月16日，美国FDA依据PARAGON-HF研究分析结果，批准沙库巴曲缬沙坦慢性心力衰竭的扩展适应证：“用于降低成人慢性心力衰竭患者的心血管死亡和心衰住院风险”。这使其成为首个且唯一一个被批准同时用于射血分数减低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的治疗药物，填补了HFpEF的治疗空白，将为许多过去不符合治疗指征的患者提供一种新的治疗选择。

 

 

    专家简介

 

 

    姜少燕，青岛大学附属心血管病医院，主任医师，博士，硕士生导师，科主任。山东省心功能学会副主任委员，山东省疼痛学会科普工作委员会副主任委员，山东省心脏重症学会常务委员。主持山东省厅市级课题3项，发表省级核心期刊文章数篇，SCI收录4篇。山东省优秀示范个人，青岛市诚信医保医师。