编者按：医疗质量评价是实现心力衰竭（心衰）患者长期随访过程中优化诊疗、提高护理质量以及减少不良预后的关键环节。近期，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组和中国心衰中心联盟专家委员会组织专家组制定了《中国心力衰竭诊断与治疗质量评价和控制指标专家共识》。在第十五届东方心脏病学（OCC 2021）会议上，北京医院王华医生对该共识作了详细解读。现撷取精华内容，与读者共享。
质控共识制定背景
目前，我国心衰的患病率持续增高，从2000年的0.9%到2019年的1.3%，在过去的20年里，患病率增长了44%。近30年的循证医学证据证实，心衰是可以治疗，也是可以预防的，因此全球各个国家都制定了相应的心衰诊疗指南，我国目前最新的是《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》。指南制定后各个国家都会推行相应的项目以促进临床对指南的执行，我国心衰中心建设即是我们中国专家走的自创的心衰防控之路。
心衰中心建设的目的是为了规范心衰的诊治，从全国的心衰防控来看，关键是要实行分级诊疗。2019年卫健委专门发文了《心力衰竭分级诊疗技术方案》，鼓励有条件的二级以上的医院开展心衰中心建设，在政策方面给与了支持。而在心衰分级防控中，最为关键的是加强基层，只有把基层的诊治水平提高，才能够有效地实现双向转诊。
在过去的几年里，我国心衰中心建设取得了很大的成绩。目前有接近1700家心衰中心注册单位，已经通过认证的有427家，有20多个省级联盟，此外，一些地级联盟也在陆续地成立。
纵观中国心衰中心建设发展进程，从2017年心衰中心认证标准的制定，到2018年第一批心衰中心的认证，2019年卫建委《分级诊疗技术方案》的发布，中国心衰中心联盟的成立，2020年《中国心衰中心质控指标和考核办法》的发布，以及今年公布的中国心衰诊断和治疗质控专家共识。简而言之，心衰中心建设就是要提高临床医生的心衰诊治水平，其中很重要的是建立心衰分级防控体系，促进各级医院心衰诊疗的“同质化”发展和医疗服务连续性的有效建立。
质控共识制定目的和依据
在整个心衰中心建设过程中，最关键的就是质控，实际上目前我国尚缺乏系统的评估心衰患者诊断和治疗的质量控制指标。鉴于此，中国医师协会心血管内科分会心衰学组和中国心衰中心联盟专家委员会组织专家组共同制定了该共识。该共识参考了国内外相关指南及最新进展，结合我国国情和心衰中心建设的临床实践，与心衰患者诊断、治疗和转归相关的医疗质量评价和控制指标，尝试解决心衰患者门诊连续性诊疗问题，改善心衰患者预后和生活质量。其制定的依据包括2020年ACC/AHA成人心力衰竭临床质量指标、中国心力衰竭诊断和治疗指南2018等。其适用人群包括ICD-10编码符合心衰诊断的患者，以及描述性的例如心功能不全、心源性休克等。
质控项目
01、左室射血分数（LVEF）测量完成情况
所有患者都应该做LVEF测量，因为它决定了患者治疗方案的选择。
02、利钠肽测量完成情况
所有的心衰患者都应该测量利钠肽。
03、症状及活动能力评估完成情况
临床大夫之前不太重视临床症状和活动水平，但如今我们强调需要量化这个指标，尤其是生活质量量表的使用。常用的是堪萨斯城心肌病患者生活质量表（KCCQ）和明尼苏达心衰生活质量调查表（MLHFQ）。患者每次就诊都应进行症状和活动能力的评估。
04、症状管理完成情况
通过治疗和评估，患者症状管理可以分为症状改善、维持原状态和症状恶化需接受干预措施的心衰患者。出院后，因心衰导致的患者生活质量下降，是心衰再住院和死亡的强预测因素。我们应该分析症状无改善的原因：误诊、漏诊、抑郁、肥胖、低血压、睡眠呼吸暂停、依从性差，并采取相应的干预措施，如调整药物及剂量、选择器械治疗、改变生活方式（如限盐、康复训练）、安宁疗护、转诊。
05、射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中β受体阻滞剂使用情况
即HFrEF患者（既往或目前LVEF≤40%）出院时或门诊就诊时β受体阻滞剂的使用比例。其分子是HFrEF患者出院时或12个月内门诊就诊时使用β受体阻滞剂的人数，分母是HFrEF患者（既往或目前LVEF≤40%）。中国心衰中心注册研究数据显示，HFrEF患者出院时β受体阻滞剂使用率达到接近80%，但是门诊HFrEF患者的使用率还有一定距离。
06、HFrEF患者中ACEI/ARB/ARNI使用情况
中国心衰中心注册研究数据显示，住院HFrEF患者出院时上述药物使用率达到78.2%，但我们更关注门诊患者，其处方使用的改善预后的药物情况。
07、HFrEF患者中ARNI使用情况
荟萃研究及真实世界数据支持，经ACEI/ARB治疗3个月后仍有症状，改为ARNI的话，可以进一步降低HFrEF患者的死亡率和发病率。这些患者在出院时应进行评估，在门诊的患者也应进行评估。
08、HFrEF患者中β受体阻滞剂剂量达标情况
实际上，全球HFrEF患者中β受体阻滞剂剂量达标率都比较低，因此，至少使用指南推荐的50%目标剂量。但在临床过程中，特别强调尽可能逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。
09、HFrEF患者中ACEI/ARB/ARNI剂量达标情况
同样也是至少使用指南推荐的50%目标剂量。使用ACEI/ARB/ARNI在治疗HFrEF患者时存在剂量-反应关系，达到目标剂量时可进一步改善预后。小剂量开始，每2～4周剂量加倍。临床试验中ACEI/ARB/ARNI剂量不是由治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。应试图使用目标剂量，如不能耐受，也应使用能够耐受的最大剂量。在这个过程中，医生需要与患者进行良好的沟通，让患者能够理解为何要加量，此外，更重要的是要让患者自己注意平常的血压监测。
10、HFrEF患者中醛固酮受体拮抗剂使用情况
对于有适应证的患者，例如心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的，LVEF≤35%的心衰患者或急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者应该考虑。在使用的过程中，要注意高钾血症和肾功能恶化的不良反应，注意监测血钾和肾功能。
11、HFrEF患者中SGLT2抑制剂使用情况
近期的研究证实，已予现有心衰指南推荐治疗的HFrEF患者，加用SGLT2抑制剂可降低心血管死亡和心衰再入院风险25%～26%。因此，我们主要评估门诊患者使用情况。
12、合并糖尿病的心衰患者中SGLT2抑制剂使用情况
2型糖尿病（T2DM）与心衰并存在临床很常见，30%～40%的心衰患者合并DM。合并DM的心衰患者预后更差。在糖尿病患者研究中已经证实，SGLT2抑制剂能够降低具有心血管高危风险的T2DM患者心血管死亡率和心衰住院率。因此，我们评估合并糖尿病的心衰患者出院时或门诊就诊时SGLT2抑制剂使用情况。
13、HFrEF患者经优化药物治疗后植入型心律转复除颤器（ICD）植入建议情况
其定义是经β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI等药物优化治疗至少3个月后，LVEF≤35%的HFrEF患者，医生建议植入ICD以预防心脏性猝死的患者比例。分子是医生建议植入ICD以预防猝死的患者人数，分母是已接受β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI治疗至少3个月，当前LVEF≤35%的患者。ICD可预防部分HFrEF患者因恶性室性心律失常导致的猝死。
14、HFrEF患者经优化药物治疗后心脏再同步化治疗（CRT）植入情况
其定义是经β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI等药物优化治疗至少3个月后，LVEF≤35%，左束支传导阻滞（LBBB）和QRS间期≥150 ms，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者中行CRT的比例。分子是符合分母标准并行CRT植入的患者人数，分母是已接受β受体阻滞剂和ACEI/ARB/ARNI等优化药物治疗至少3个月，但LVEF仍≤35%，LBBB，QRS间期≥150 ms，NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的所有心衰患者。
CRT可改善LVEF≤35%，LBBB和QRS间期≥150 ms的症状性心衰患者的生存率和症状。数据显示，住院HFrEF患者CRT和ICD植入率分别为2.7%和2.1%，但推荐评估时并不相同，我们建议有适应证的患者应植入CRT，因为不同于ICD，CRT不仅可改善预后，还可以改善症状。
15、患者教育完成情况
所有诊断为心衰的患者，12个月内都应接受至少1次患者教育。患者缺乏自我管理的知识和技巧是心衰反复住院的重要原因之一。在中国心衰中心联盟上也有相应的患者教育平台，此外我们还建立了专门的心衰患者教育群。患者教育内容包括心衰的基础知识、症状的监控方法、药物治疗及剂量调整的重要性等。
16、出院时随访预约完成情况
所有出院诊断有心衰的患者，都应在出院或诊断证明中记录“心衰患者出院1周内、1个月、3个月随访”的建议及安排。随访方式包括具体的事件、地点及方式。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，强调患者进行门诊随访。
数据来源及评估时间
在质控评估时，数据主要来源于电子病历系统、医疗保险报销数据、门诊病历、其他纸质病历和注册研究数据。质量控制指标评估时间为基线数据采集后的12个月内。
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