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东亚悖论的最新证据：东亚急性冠脉综合征/冠脉介入治疗的抗血栓治疗

作者:国际循环网日期:2021/6/15 17:55:25

温州医科大学附属第二医院朴哲浩

“东亚悖论”（东亚人群急性冠脉综合征发生后缺血风险低，出血风险高）是由韩国国立庆尚昌原大学医院的Young-Hoon Jeong教授在2012年首次提出的概念，随着强效抗血小板聚集药物的发展，其重要性日益突出。这些强效抗血小板聚集药物常用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后的急性冠脉综合征（ACS）患者。对于合并房颤患者，因同时口服抗凝剂（DOAC），显得至关重要。

在TCTAP 2021会议上，Glenn N. Levine（美国德克萨斯州贝勒医学院）教授分享了对于东亚ACS患者和PCI患者抗血栓治疗的见解。

东亚人群中CYP2C19功能等位基因缺失的患病率较高（东亚人群为60％，西方人为30％），导致抗血小板治疗中出现血小板高反应性（HTPR）。此外，与西方人相比，东亚人使用任何剂量的普拉格雷时，血小板抑制程度高出30%至47%，使用替格瑞洛时，血小板抑制程度高出40%。在东亚人群中，5 mg剂量的普拉格雷似乎与标准10 mg剂量具有相同的血小板抑制程度。

“东亚悖论”是指（1）东亚人群接受氯吡格雷治疗时血小板高反应性比例明显高于西方人群，但与西方人相比，支架内血栓的发生率相近或更低（2）东亚人的出血风险更高。尽管INR相似，但与西方人相比，东亚人使用华法林的颅内出血（ICH）风险更高，一些研究还报告了相同剂量的DAPT导致出血的风险增加。

Levine教授解释说，东亚悖论可能是多因素导致的，包括止血因子，内皮功能激活以及药代动力学/药效学方面有关的止血和血栓形成差异。药代动力学/药效学方面的考虑因素包括较小的体型和较低的体质指数，药物代谢差异以及东亚地区患者相对较低的肾清除率。

Levine教授还讨论了抗血小板治疗的治疗窗口（图1），其下限为血小板低反应性(LPR)，出血占主导地位，上限为血小板高反应性(HPR)，血栓事件占主导地位。对于东亚人来说，治疗窗是右移的。即，东亚人在较高的 LPR 和 HPR 上是“治疗性”的，因为他们分别增加了出血的风险和降低了血栓事件的风险。

图1

在过去的十年中，现有的数据表明这种东亚悖论也延伸到DOAC，东亚人和西方人对抗血栓药物的反应显著不同。DOAC治疗后的脑出血年风险在相同DOAC剂量的东亚人中似乎要高得多。（图2）

图2

此外，在HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验中，在接受PCI的韩国2338例ACS患者中，普拉格雷从10 mg降级为5 mg可使出血发生率明显减少，且缺血事件没有增加。（图3）

图3

这些概念最近在2020年发表的立场声明中得到了重申，该声明强调了抑制血小板P2Y12受体和DOAC的不同治疗窗口。（图4）

图4

Levine教授说：“来自美国和欧洲人群研究的数据、试验结果、剂量和建议都会影响指南的建议，但这些结论不一定能直接类推至东亚人群中。在东亚人群，尤其是在用药剂量方面，量身定制或个性化的治疗方法是可取的”。

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专家简介

朴哲浩，温州医科大学附属第二医院心内科主治医师，医学博士。TCTAP主席团成员。

2012年7月至2013年2月在韩国峨山医院进修疑难冠心病的诊断及治疗。2013年3月至2016年6月在韩国全南大学医院攻读医学博士学位。临床工作中擅长多种心内科疾病的诊断与治疗。尤其是冠心病及疑难心脏病的诊断和治疗方面有丰富的临床经验。先后发表SCI论文十余篇，参编著作4部。曾多次在国内外大型会议上发言并获奖。

版面编辑：张冉责任编辑:刘超颖