编者按：我国慢性肾脏病（CKD）患病率高达10.8%，且合并高血压比例高，但控制率较低，传统降压药因降压疗效和肾脏保护作用有限，无法完全满足临床需求。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥?）作为心血管领域的创新药，2017年7月首次登陆中国用于心衰患者。2021年7月10日，全国两万余名临床专家通过现场和线上方式齐聚“诺华中国全欣E代高峰论坛”，共同见证沙库巴曲缬沙坦上市4周年及其高血压适应证获批。在此学术饕餮盛宴之上，我刊特邀北京大学人民医院肾内科左力教授和四川大学华西医院肾内科付平教授分享CKD高血压的发病机制和特点以及ARNI的应用优势。
我国CKD高血压治疗现状严峻，亟待改善
付平 教授
四川大学华西医院
CKD与高血压二者互为影响因素，形成恶性循环。原发性高血压患者后期有10%~20%发展为肾衰竭，而终末期肾病患者中95%以上合并高血压。CKD高血压达标率低的原因，一是复杂的病理生理学机制，CKD患者一旦出现高血压，所有引起高血压的机制——容量增加、激活SNS、激活RAAS、其他细胞因子释放，导致心输出量和血管阻力增加，进而导致血压持续升高；二是CKD后期并发症增多，累及全身多脏器；三是后期用药种类繁多，患者依从性差；四是部分药物使用受限。即使5大类常用降压药都用上，CKD高血压还是控制不佳，透析患者普遍存在顽固性高血压。
ARNI为CKD高血压治疗添利器：独特双重机制强效控压、靶器官保护，安全性更优
左力 教授
北京大学人民医院
CKD高血压治疗选择降压药物时，需考虑如下方面：因肾脏灌注压存在自主调节机制，当体循环血压在一定范围变化时，灌注到肾脏的血流量不太发生变化，所以肾小球滤过率基本维持稳定。健康人血压在80~160 mm Hg甚至180 mm Hg的平台范围内变化时，肾脏灌注不会受到太大影响。但对于CKD患者，血压平台范围变小，需要保持在较窄的范围内进行精细调控。尤其是老年CKD患者，在病情后期血压范围很窄，必须将其控制在合理范围才能限制肾病进展。因此，选择有效降压同时保护肾功能的药物非常重要。
在药物选择方面，如ACEI/ARB类除降压产生的保护效应之外，药物本身还具有脏器保护作用，常作为肾科医生的降压用药选择。ACEI/ARB对轻度CKD有一定脏器保护作用，但在CKD 4~5期使用时，可能引发高钾血症和血肌酐升高，在容量不足或肾动脉狭窄、同时使用利尿剂和ACEI/ARB的情况下，血钾和肌酐升高的概率大大增加。
沙库巴曲缬沙坦不同于ACEI/ARB，其是由沙库巴曲和缬沙坦组成的双活性药物共晶体。相较于ACEI/ARB，沙库巴曲缬沙坦能够避免因低灌注导致血钾和血肌酐升高的危险。很多文献报道沙库巴曲缬沙坦在CKD较晚期患者应用的安全性很好，虽然有一定比例的高钾血症，但比ACEI/ARB要少。
ARNI用于肾科患者：可全程使用，单药起始或联合降压
付平 教授
四川大学华西医院
沙库巴曲缬沙坦是多机制、多靶点的降压药物，避免了单用ARB导致的肾功能变化如eGFR下降。另外，在包括王继光教授和霍勇教授等人开展的很多高血压临床研究中，在CCB基础上加用ARNI，以及直接比较ARNI与ARB的降压疗效，都取得了完美的结果。在台湾真实世界研究以及日本、英国的研究中，都看到了沙库巴曲缬沙坦的强效降压效果，且在安全性上和传统ARB相比，高钾血症比例均下降。ARNI在CKD患者中可以全程使用，从CKD早期直至终末期。尽管说明书提到CKD 5期证据不够，但在和患者充分沟通的前提下可以使用。
左力 教授
北京大学人民医院
沙库巴曲缬沙坦在肾科适用人群很广泛，可单药起始，也可以联合用药。在具体临床应用中，有几方面需要注意：第一，沙库巴曲缬沙坦通过利钠肽系统发挥利钠利尿作用，因此对于盐敏感性或容量负荷过重的高血压患者有益。第二，对于合并心功能不全的CKD患者，使用沙库巴曲缬沙坦治疗控制高血压的疗效甚佳。第三，若使用ACEI/ARB之后有轻度高钾血症或高钾趋势，可以考虑换用沙库巴曲缬沙坦，同时进行饮食控制。第四，若使用ACEI/ARB后血压不能达标，也可以换用沙库巴曲缬沙坦。
透析患者高血压管理面临更大挑战，ARNI同样能为其带来获益
付平 教授
四川大学华西医院
透析患者是特殊的CKD群体，目前中国透析患者人数预估超过73万例，其中90%以上合并高血压。透析患者的残余肾功能较差，综合管理非常重要：第一，生活方式调控，包括低盐低钠、劳逸结合等。第二，管理透析相关高血压，不能单纯追求用药物达标，透析患者一定要做到首选干体重达标，在将生活方式改善及容量负荷控制较好的情况下，血压仍难以控制，则需根据患者实际情况选择降压药物。针对透析患者的难治性高血压，且现有药物不能有效控制血压达标的情况下，在和患者充分沟通的情况下可以使用ARNI，以期降低心肾事件。
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