居家管理定义为通过健康促进和预防措施保持健康的过程[1]，对心力衰竭患者至关重要。与居家管理水平较低患者相比，具有更有效管理行为心力衰竭患者生活质量更好，死亡率和再入院率更低[2， 3]。来自20项研究的Meta分析（共纳入5624例心力衰竭患者）显示，居家管理策略对心力衰竭相关住院和全因死亡、心力衰竭相关住院、心力衰竭相关生活质量有有益影响[4]。因此，欧洲心脏病学会心力衰竭协会[5]在总结与心力衰竭居家管理相关的指南建议及专家意见的基础上，更新了2011年发布的居家管理建议[6]。以便为护理心力衰竭患者的医疗保健专业人员提供实用的管理指导。CIHFC 2021会议期间，广东省人民医院黎励文教授进行了详细介绍。

 

 

    居家管理三大要素包括：维持身体和情绪稳定；监测症状、体征发生和变化；管理出现症状和体征。

 

 

    1、 维持身体和情绪稳定

 

 

    1.1、维持最佳营养状态

 

    （1）保持体重稳定，避免肥胖及恶病质。

 

    （2）适当盐摄入：NYHA III-IV 级心力衰竭患者，摄入盐＞3 g/d，住院和死亡风险增加，NYHA I-II级心力衰竭患者，摄入盐＜2 g/d风险增加。

 

    （3）限制液体摄入：重度心力衰竭患者限制在 1.5~2 L/d。

 

    （4）限制酒精摄入：男性限制为每天2单位，女性每天1单位。

 

    （5）纠正贫血及铁缺乏。

 

    （6）高达40%的慢性心力衰竭患者发生高钾血症。高钾血症与心力衰竭患者住院和死亡率增加、结局较差相关，应予以纠正。

 

 

    1.2、优化运动耐力训练及恢复性生活

 

    运动训练可提高运动耐力、改善生活质量并减少住院治疗。定期进行体育锻炼和/或运动训练对心力衰竭患者安全、有效。极限运动与几种不良心力衰竭表型有关。

 

    NYHA I-II级、NYHA III-IV级心力衰竭患者，如果病情稳定并得到最佳管理，可恢复性生活。

 

 

    1.3、提高药物依从性

 

    依从性差的患者住院率和发生急性失代偿心力衰竭风险显著增加。影响因素包括抑郁症、虚弱和认知能力下降。加强患者、家庭成员和照护者健康教育可提高患者依从性。

 

 

    1.4、加强优化精神心理管理

 

    心力衰竭患者焦虑和抑郁常见，住院心力衰竭患者抑郁占70%[7]。抑郁是增加使用医疗保健资源的独立危险因素，其严重症状与死亡率和住院率增加有关。良好精神心理支持，对患者及家庭同等重要。抗抑郁药对心力衰竭患者安全，且不会增加死亡率。运动训练如太极、瑜伽，冥想和压力管理等干预措施可能会改善生活质量和心理状态。以家庭为基础，实施的精神心理教育项目，3个月、6个月随访显示，可以改善生活质量[8]。

 

 

    1.5、优化睡眠

 

    夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、夜尿症导致心力衰竭患者睡眠不满意和睡眠不足（质量和时间）。心力衰竭患者中，75% 报告睡眠障碍和睡眠质量差，44%报告睡眠不安，41%难以入睡，39%经历过早醒，32%在过早或短暂的夜间醒来后难以再入睡[9-11]。超过50%的HFrEF（射血分数降低的心力衰竭）患者合并睡眠呼吸障碍。

 

 

    1.6、预防感染

 

    心力衰竭患者对病毒易感，如：COVID-19。流感疫苗可有效预防心血管事件，显著降低心力衰竭患者全因死亡风险[12]。指南推荐心力衰竭患者每年接种流感疫苗和肺炎疫苗。

 

 

    1.7、戒烟，远离毒品

 

    心力衰竭指南建议患者避免吸烟（包括二手烟）和使用毒品，也不建议使用电子烟，因为与单独吸烟相比，电子烟+香烟双重使用，罹患心血管疾病风险明显升高。可卡因、安非他明、“摇头丸” 等毒品可引起心血管功能重大急性变化，对心脏造成不可逆转的损害。

 

 

 

 

    2.1、症状监测

 

    指南推荐监测心力衰竭症状和体征作为居家管理策略一部分，监测可以是远程监测包括植入设备、电话等。Meta分析显示远程监测有临床益处[13]。TIM-HF2研究证实远程监测支持系统背景下，心力衰竭患者预后改善[14]。

 

 

    2.2、监测副作用、不良反应和并发症

 

    临床试验中记录的心力衰竭药物不良反应和副作用达10%[15]，观察性研究中高达 17%~22%[16]。副作用通常导致治疗依从性下降，多达1/3心力衰竭患者经历此类问题，不会告知他们的医生及护士。因此，指南强烈推荐对患者进行心力衰竭药物常见副作用相关教育，提供有关不良反应信息，并让患者知晓何时将药物引起的相关症状告知专业人士，以寻求咨询。

 

    患者和临床医生对药物引起低血压的担忧经常被夸大，无症状性低血压不是HFrEF患者减少药物治疗或避免增加滴定剂量的理由。研究显示，与标准治疗相比，老年人强化血压控制不会加剧直立性低血压，也不会增加跌倒风险[17]。肾功能改变常被认为是HFrEF患者对RAAS抑制剂的不良反应。最新证据表明，尽管存在肾功能恶化风险，RAAS抑制剂仍能保持降低死亡率获益[18]。

 

 

 

    如果出现心力衰竭症状和体征（如呼吸困难、水肿）或3天内体重增加>2 kg，患者可以调整利尿剂或咨询专业医务人员。

 

   

 

 

    4.1、保持最佳营养状态

 

    （1）如果BMI>35 kg/m2，需考虑减重，以改善运动耐力和生活质量。如果可能，请咨询营养师。一般建议加强健康生活方式管理和减重，多摄入植物性食物（水果、蔬菜、坚果、豆类和全麦谷物），而不是动物性加工食品和添加糖，在动物性食品中，鱼类和发酵乳制品应优先于肉类，尽量减少红肉摄入。

 

    （2）非意愿性体重减轻可能是心力衰竭恶化和恶病质即将发生的征兆。

 

    （3）每日摄入盐<5 g（不到一茶匙）。预加工食物时，避免加盐；餐桌上不备盐瓶；限制咸味零食摄入、选择钠含量较低产品等途径来实现。

 

    （4）避免大量液体摄入。高温高湿环境、恶心/呕吐时调整液体摄入量。

 

    （5）男性酒精摄入量限制为每天2个单位，女性为1个单位；如果酒精导致或促成了心力衰竭，戒酒。

 

    （6）在营养素或维生素缺乏的情况下，可考虑补充，但常规微量营养素补充无明确作用。如果有复发性高钾血症，应限制含钾食物和补充剂摄入。

 

 

    4.2、 优化运动耐量

 

    定期锻炼并保持身体活力，如步行、骑自行车、游泳和慢跑等。如有疑问应该咨询心力衰竭团队，以获得运动安全及运动项目的合理化建议。根据症状和个人喜好调整体力活动。如果可能，定期进行足以引起轻度或中度呼吸困难运动，但需避免极限运动。

 

 

    4.3、性生活

 

    如果心力衰竭稳定，可进行性生活。如果存在勃起功能障碍，需专科咨询可能的治疗方法。

 

 

    4.4、提高药物依从性

 

    尝试参与药物管理，了解药物治疗基本原理、益处和潜在副作用。鼓励家人加入讨论，以备需要时寻求帮助。与专业医务人员讨论阻碍服药的任何事情；使用辅助工具帮助提醒服药，例如剂量盒、电子提醒器和电话提示等。

 

    初始服用心力衰竭药物时，可能会导致暂时疲劳或困倦感，通常会在几周后消失。同时服用几种心力衰竭药物会导致头晕，建议在一天中不同时间，间隔服用不同药物。出现头晕时，可抬高双腿或减慢站起速度。早餐或午餐时间服用利尿剂，减少对日常生活干扰。如果认为自己出现了副作用，请告知专业医务人员。

 

 

    4.5、优化睡眠

 

    良好的睡眠可促进健康。如果出现睡眠障碍，请从“睡眠卫生”活动开始，例如避免摄入咖啡因；临睡前进行放松活动；睡前最后一个小时内避免使用电视、手机或电脑。瑜伽和正念可改善睡眠。

 

    如果因呼吸困难（端坐呼吸）而需在夜间使用更多枕头、夜间反复醒来（阵发性夜间呼吸困难）或睡眠呼吸暂停，请咨询专业医务人员。

 

 

    4.6、优化心理状态

 

    尝试识别焦虑和抑郁，与家人和朋友或医疗保健提供者谈论您的焦虑/抑郁，并寻求帮助。参加互助支持小组，让患者可理解和交换意见。即使情绪低落，也要尝试参加体育锻炼。

 

    总之，良好的居家管理策略对于改善心力衰竭患者预后非常重要，可改善生活质量和降低再入院率/死亡率。同时，卫生保健专业人员在告知患者、教授技能、调整药物、支持个人需求和能力、与患者互动，以做出共同决定方面发挥重要作用。

 

    ▼参考文献

    [1]Riegel B， Jaarsma T， Str?mberg A. A middle-range theory of self-care of chronic illness. ANS Adv Nurs Sci， 2012， 35(3): 194-204.

    [2]Lee CS， Bidwell JT， Paturzo M， et al. Patterns of self-care and clinical events in a cohort of adults with heart failure: 1 year follow-up. Heart & lung : the journal of critical care， 2018， 47(1): 40-6.

    [3]Riegel B， Moser DK， Anker SD， et al. State of the science: promoting self-care in persons with heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation， 2009， 120(12): 1141-63.

    [4]Mcalister FA， Stewart S， Ferrua S， et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials. J Am Coll Cardiol， 2004， 44(4): 810-9.

    [5]Jaarsma T， Hill L， Bayes-Genis A， et al. Self-care of heart failure patients: practical management recommendations from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail， 2021， 23(1): 157-74.

    [6]Lainscak M， Blue L， Clark AL， et al. Self-care management of heart failure: practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail， 2011， 13(2): 115-26.

    [7]Hare DL， Toukhsati SR， Johansson P， et al. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. Eur Heart J， 2014， 35(21): 1365-72.

    [8]Buck HG， Stromberg A， Chung ML， et al. A systematic review of heart failure dyadic self-care interventions focusing on intervention components， contexts， and outcomes. Int J Nurs Stud， 2018， 77: 232-42.

    [9]Gau FY， Chen XP， Wu HY， et al. Sleep-related predictors of quality of life in the elderly versus younger heart failure patients: a questionnaire survey. Int J Nurs Stud， 2011， 48(4): 419-28.

    [10]Jeon S， Redeker NS. Sleep Disturbance， Daytime Symptoms， and Functional Performance in Patients With Stable Heart Failure: A Mediation Analysis. Nurs Res， 2016， 65(4): 259-67.

    [11]Al-Rawashdeh SY， Lennie TA， Chung ML. The Association of Sleep Disturbances With Quality of Life in Heart Failure Patient-Caregiver Dyads. West J Nurs Res， 2017， 39(4): 492-506.

    [12]Rodrigues BS， David C， Costa J， et al. Influenza vaccination in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Heart， 2020， 106(5): 350-7.

    [13]Eurlings C， Boyne JJ， De Boer RA， et al. Telemedicine in heart failure-more than nice to have? Neth Heart J， 2019， 27(1): 5-15.

    [14]Koehler F， Koehler K， Deckwart O， et al. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised， controlled， parallel-group， unmasked trial. Lancet (London， England)， 2018， 392(10152): 1047-57.

    [15]Wirta SB， Balas B， Proenca CC， et al. Perceptions of heart failure symptoms， disease severity， treatment decision-making， and side effects by patients and cardiologists: a multinational survey in a cardiology setting. Ther Clin Risk Manag， 2018， 14: 2265-72.

    [16]De Smedt RH， Denig P， Haaijer-Ruskamp FM， et al. Perceived medication adverse effects and coping strategies reported by chronic heart failure patients. International journal of clinical practice， 2009， 63(2): 233-42.

    [17]Williamson JD， Supiano MA， Applegate WB， et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. Jama， 2016， 315(24): 2673-82.

    [18]Mullens W， Damman K， Testani JM， et al. Evaluation of kidney function throughout the heart failure trajectory - a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail， 2020， 22(4): 584-603.

 

    专家简介

 

 

    黎励文  主任  医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三区行政主任，心衰中心主任，FACC，FESC。

 

    中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常委，中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委，广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员，广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长，广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委广东省健康管理学会心血管病专业委员会副主委，广东省中西医结合学会心血管病预防专业委员会副主委，广东省医院协会血栓与栓塞性疾病防治管理专业委员会副主委，广东省中医药学会心力衰竭专业委员会第一届委员会副主委。

 

    《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家。

 

 

    肖小菊，本科毕业于湘南学院临床医学专业，现硕士就读于南方医科大学内科学（心血管病）方向，目前于广东省人民医院完成住院医师规范化培训。