心力衰竭（heart failure，HF）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。随我国人口老龄化加剧等因素，导致我国心力衰竭患病率呈持续升高趋势。临床上心力衰竭的主要病因有高血压、心肌梗死、心律失常、瓣膜病和心肌病等。研究发现对因怀疑心力衰竭而进行超声心动图检查的患者中发现约14%有明显瓣膜性心脏病（valvular heart disease，VHD）。近日，CIHFC 2021大会上，东南大学附属中大医院马根山教授介绍了相关内容。

 

    VHD是指心脏瓣膜因风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死和感染或创伤等病变引起心脏瓣膜结构或功能异常，导致瓣口狭窄和（或）关闭不全所致的心脏疾病。常见与心力衰竭相关的瓣膜病包括：二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、二尖瓣狭窄（mitral stenosis，MS）主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）、主动脉瓣反流（aortic regurgitation，AR）和三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）等。随人口老龄化，老年退行性瓣膜病已取代风湿性心脏病成为VHD的主要病因。

 

    心力衰竭合并心脏瓣膜病临床主要分两大类：一类是原发性瓣膜病变导致的心力衰竭，约占心力衰竭患者5%左右，包括 AS、MR和未经治疗的MS；一类是瓣膜病作为心力衰竭的继发病变，尤其是MR，在射血分数减低型心力衰竭约占25%~50%。心力衰竭和心脏瓣膜病都根据患者的病情进展阶段分为A、B、C、D期，同样对于严重的心脏瓣膜病患者推荐使用Euro SCORE Ⅱ及STS评分作为对瓣膜病患者手术风险的评估方法，精确地区分高危和低危患者，更好预测瓣膜病患者外科瓣膜手术术后死亡率。

 

    心力衰竭合并心脏瓣膜病首选评估技术是超声心动图，包括常规经胸超声心动图以及经食道超声心动图，可明确心脏的结构、功能及心脏的血流动力学改变。对于部分临床症状与心超检查不相符合的患者，建议行负荷超声心动图，可进一步明确瓣膜性疾病的严重程度。

 

    心力衰竭合并瓣膜性心脏病诊治依据瓣膜病变的部位及严重程度的不同、疾病所处阶段的分期，建议应建立心脏瓣膜团队，发挥多学科会诊的优势，参与综合评估。基本原则是明确及积极纠正疾病病因，强调合理优化药物治疗，可根据病情的进展再次评估心力衰竭合并瓣膜病变的危险分层、瓣膜病变的严重程度，决定干预的措施，对此欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）、欧洲心胸外科协会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）、美国心脏协会 （American Heart Association，AHA）和美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）分别制定了相关心脏瓣膜疾病管理指南。

 

    需强调的是，随人口老龄化的日益加重，对于危险分层及外科手术风险极高的患者，尤其是对外伤手术不能耐受的重度心力衰竭合并瓣膜病的患者，以经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）为代表的瓣膜介入治疗新技术的应用开创了VHD介入治疗新时代。

 

    自2002年Cribier等首次成功完成人体TAVI手术，到目前约有60多个国家开展此技术，我国上海复旦大学附属中山医院葛均波院士率先完成国内首例TAVI手术，对AS伴严重心力衰竭的患者提供了另一种有效治疗手段。同样对于二尖瓣病变，尤其是重度二尖瓣环钙化导致的MS患者，二尖瓣置换术对外科来说是一个严峻挑战，而经皮二尖瓣置换术（percutaneous transcatheter mitral valve replacement，PMVR）是较好的选择。对于心力衰竭合并重度MR，经皮缘对缘二尖瓣修复术（MitraClip）是最广泛使用的经导管二尖瓣修补（transcatheter mitral valve repair，TMVR）技术。已成为外科二尖瓣瓣膜修复术的替代方法，可改善因MR导致的心力衰竭症状、因心力衰竭再住院风险等。

 

    近年来随着EVEREST II研究、COAPT研究等结果的公布，美国FDA扩大MitraClip治疗的适应证由外科二尖瓣手术高危的症状性退行性MR患者到继发性（功能性）MR。对于三尖瓣病变，临床上三尖瓣反流最常见，其中约75％的三尖瓣反流为继发性（功能性），最常见的病因是左心心力衰竭引起肺动脉高压导致三尖瓣环扩张而出现功能性三尖瓣反流，其严重程度与患者生存率显著降低相关。但由于三尖瓣结构的特殊性，目前经导管三尖瓣介入治疗策略仍处于早期研发阶段，但未来这也将可能是治疗心力衰竭合并重度TR的治疗方法之一。

 

    综上所述，心力衰竭合并瓣膜疾病必将是心血管领域面临的巨大挑战之一。鉴于当下瓣膜治疗技术的多样化以及各种瓣膜介入治疗器械系统研发的发展日新月异，心血管中心应尽早建立合格的多学科心脏瓣膜团队，结合心血管影像学检查新技术，不断提高对疾病的认知及对病情的精准评估、判断的水平，从而为患者提供最科学、优化的治疗方案。

 

 

    专家简介

 

 

    马根山教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，东南大学附属中大医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。自1989年开始从事介入性心脏病工作，曾留学澳大利亚，擅长各种心血管病的介入诊治，尤其是冠心病的介入治疗技术在国内享有较高的声誉，已独立完成和指导完成冠状动脉球囊成型术和支架术10000余例，组织和主持国际性冠心病血运重建学术会议18次。现为美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心血管病分会常务委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、ISHR中国转化医学工作委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会第五届委员会超声心动图和影像学组副组长、江苏省医学会心血管病分会候任主任委员、南京医学会心血管病学专科分会主任委员、江苏省医师协会心血管内科医师分会副会长、江苏省免疫学会心血管炎症和免疫专业委员会副主任委员；江苏省医学重点学科带头人，江苏省“科教兴卫”工程人才及江苏省“333”工程培养对象；国家自然科学基金同行评议专家组成员、国家发改委药品定价委员、国家教育部国际合作项目评审专家；《中华心血管病杂志》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《现代医学》等多种医学期刊编委。完成和承担国家自然科学基金6项，江苏省科技厅重点研发计划1项，省部级课题11项，获江苏省科技进步二等奖1项、三等奖4项，江苏省卫生厅新技术引进奖9项，获得发明专利2项；培养指导博士研究生25名，硕士研究生52名；在国内外核心期刊发表论文160余篇，主编和参编专著10部。