编者按：房颤是一种非常常见的心律失常，但很多人没有症状，早期筛查发现无症状房颤并启动治疗，有助于预防卒中和死亡。然而对于房颤高风险人群，目前的指南也仅建议机会性筛查，并没有建议广泛系统筛查。近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授团队发表在《柳叶刀-老龄健康》（The Lancet Healthy Longevity）上的一项随机对照研究（AF-CATCH研究）结果表明，与每年一次的30秒单导联心电图筛查相比，每季度一次的筛查可显著提高房颤检出率。
研究简介
背 景
早期发现无症状房颤，且随后启动适当的口服抗凝治疗有助于预防卒中和死亡。在65岁及以上的高危人群中进行房颤筛查最具成本效益的策略尚不清楚。因此，本研究旨在评价与每年一次的心电图筛查相比，更频繁的心电图（ECG）记录是否能显著提高房颤的检出率。
方 法
这项在中国上海5个社区卫生服务中心进行的随机对照试验，比较了30秒单导联心电图（AliveCor心电监护仪）在中国居民（≥65岁）房颤检测中的不同筛查频率。纳入的受试者无房颤病史，且基线时无房颤心律。采用随机数字表进行随机分配，并按照研究中心进行分层。受试者按1:1的比例随机分配到年度或季度筛查组。季度筛查组进一步按3:1的比例随机分为季度筛查组和季度筛查加强组（在随访的第一个月内每周进行一次心电图筛查，然后在剩余的随访期内每季度进行一次心电图筛查）。主要研究终点是房颤的检出率。对所有随机分配且在随访期间至少有一次心电图记录的患者进行意向性分析。
结 果
在2017年4月17日至2018年6月26日期间，共有8240名受试者被随机分为年度筛查组（n=4120）、季度筛查组（n=3090）和季度筛查加强组（n=1030）。随访在2020年10月31日结束，中位随访2.1年（13284 人-年），年度筛查组的平均心电图记录次数为1.6（SD 0.5），季度筛查组为3.5（1.5），季度筛查加强组为5.2（2.9）。共检出房颤73例，其中年度筛查组26例（4.1/1000人-年），季度筛查组47例（6.7/1000人-年）。与年度筛查相比，季度筛查的房颤检出率显著提高（HR=1.71；95%CI：1.06～2.76；P=0.029，图1）。
图1. 年度筛查组（蓝）和季度筛查组（红）的累积房颤检出率
其中季度筛查组检出40例（7.2/1000人-年，相较于年度筛查的HR为1.83，95%CI：1.12～3.00；P=0.017），季度筛查加强组检出7例（4.8/1000人-年，相较于年度筛查的HR为1.24，95%CI：0.54～2.86；P=0.61）（表1）。季度筛查组与季度筛查加强组比较无显著差异（HR=0.68；95%CI：0.30～1.52；P=0.35）。
表1 研究主要终点
结 论
与年度筛查相比，每季度进行30秒单导联心电图筛查能够显著提高新发房颤检出率，但在每季度加上第一个月每周额外进行一次筛查并没有带来进一步的预测价值。对于房颤高危人群，如65岁及以上的人群，可以考虑每季度进行一次筛查。
研究者说
本研究提示，与每年一次的30秒单导联心电图筛查相比，每季度一次的筛查能够显著提高房颤检出率，但在每季度加上第一个月每周额外进行一次筛查并没有带来进一步的预测价值。研究进一步证实使用手持式单导联心电图设备进行多次心电图记录有助于提高房颤检出。正如在瑞典STROKESTOP研究中，首次筛查时新发房颤为0.5%，而当进行连续两周每天两次间歇筛查后检出率提高至3.0%[1]。季度筛查+组中没有看到房颤检出率的进一步提高，这可能提示时间间隔更短的筛查策略并不优于间隔更长的策略。2020年丹麦Diederichsen教授在LOOP研究中也发现了类似的现象，房颤检出率随着筛查时间间隔的增加而提高[2]。
研究还揭示了中国面临的一项严重公共卫生挑战——社区对心房颤动的治疗不足。随访期间启动抗凝治疗的房颤患者占比较低，约为30%。既往研究中，在三级医院中通过普及教育，房颤患者抗凝治疗率较社区人群有所提高[3]，但在中国仍然存在着房颤患者抗凝治疗不足的情况。华为心脏研究中，房颤患者抗凝治疗率达到了80%，这可能与它的研究人群更为年轻、有更高健康素养有关。这些患者更可能寻求并回应医生的建议，也更可能负担抗凝治疗的费用，因此研究者在干预组中观察到了主要终点（缺血性卒中、系统性栓塞、死亡以及再住院）绝对减少4.1%[4]。
反过来，本研究中并没有观察到硬终点如卒中、死亡等的显著组间差异，关键点可能在于筛查发现新发房颤患者的下游管理不善。因此，房颤筛查的策略不只关乎检出率，而是检出并治疗。鉴于中国房颤患者口服抗凝治疗率低，更广泛推荐这一密集筛查策略之前，需要在更大规模人群中进一步评估该策略，同时提高已知房颤患者口服抗凝治疗率。
参考文献：
[1] Svennberg E， Engdahl J， Al-Khalili F， Friberg L， Frykman V， Rosenqvist M. Mass screening for untreated atrial fibrillation: the STROKESTOP study. Circulation 2015; 131: 2176–84.
[2]Diederichsen SZ， Haugan KJ， Kronborg C， et al. Comprehensive evaluation of rhythm monitoring strategies in screening for atrial fibrillation: insights from patients at risk monitored long term with an implantable loop recorder. Circulation 2020; 141: 1510–22.
[3]Chang SS， Dong JZ， Ma CS， et al. Current status and time trends of oral anticoagulation use among Chinese patients with nonvalvular atrial fibrillation: the Chinese Atrial Fibrillation Registry Study. Stroke 2016; 47: 1803–10.
[4]Guo Y， Lane DA， Wang L， et al. Mobile health technology to improve care for patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2020; 75: 1523–34.
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专家简介
王继光，医学博士，上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科主任、瑞金北院高血压科主任。上海市高血压研究所所长，主要从事高血压诊治与研究工作。中国高血压联盟（CHL）主席，亚太高血压学会（APSH）主席，亚洲动脉学会（POA）主席。
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