《2021 ESC/EACTS心脏瓣膜病管理指南》在2021年欧洲心脏病学年会（ESC 2021）期间重磅发布，完成了对2017年指南的重要更新。随着近年来心脏瓣膜病治疗大规模研究数据的循证医学证据及临床经验的积累，本版指南基于2017版本在整体治疗策略评估、瓣膜病治疗方式尤其是经导管治疗适应证拓展、新技术和新器械研发以及围术期药物管理等方面进行了切实的调整与更新，对当下及未来的心脏瓣膜病临床实践工作具有巨大的指导意义。在此，我团队谨对本版指南重要更新内容做一系统总结并解读，与广大读者一起学习。

 

 

 

    新版指南仍强调医疗协同体、瓣膜病中心、瓣膜病门诊对瓣膜性心脏病（VHD患者）进行以患者为中心的协同评估，且对VHD患者的评估做了更加详细系统的定义，主要包括两大部分：1.临床及影像评估；2.心脏团队评估。

 

    在VHD患者危险分层方面，仍强调STS-PROM评分和EuroSCORE II，在外科手术中具有较高的风险预测价值，但指出其可能并不适用于接受经导管治疗的患者。新版指南增加了对于患者自身预期手术效果、生活质量、症状缓解程度的评估，强调应重视患者及家属在治疗决策中的参与，从患者及家属的预期角度评估手术效果。增加了对于患者衰弱状况、营养不良和认知损害、器官功能损害、解剖相关因素等的评估。强调医疗机构应结合自身优势领域、技术成熟程度等因素为患者选择最合适的治疗方式。

 

    在合并房颤的患者的处理中，基于近年来多个RCT研究的亚组分析显示利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等在瓣膜病（如AR、AS、MR）患者中预防卒中及栓塞事件风险方面不劣于华法林，新版指南推荐对此类患者应优选新型口服抗凝药（NOACs），而不是维生素K拮抗剂（VKAs）类药物来进行抗凝治疗（I，A）。基于LAAOS III研究， 应用左心耳封堵术（LAAO）组患者相比对照组卒中和系统性栓塞事件发生风险降低了33%，为LAAO预防栓塞风险应用提供了强有力的证据支持，新指南认为在CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，接受瓣膜手术治疗时应考虑进行左心耳夹闭术以减少血栓栓塞风险 (IIa，B)（2017年指南认为瓣膜病合并房颤患者在接受外科手术治疗时可以考虑进行左心耳切除或夹闭（IIb，C））。如表1所示。

 

 

    由于近年来经导管治疗的长足进展和以经导管主动脉瓣置换术（TAVR）为代表的微创技术逐渐向外科低危患者进军，对于瓣膜病患者的评估模式发生了巨大改变。以从外科风险评分为基准的评估模式改变为以临床及解剖结构为核心的评估模式。未来随着治疗方式的变化，适合微创治疗的评分系统也将逐渐成熟并广泛应用。此外对于合并冠心病、房颤的患者更新的抗凝策略及一站式治疗技术也在不断进步，未来“瓣膜手术+”的概念将逐渐兴起。

 

表1 2021ESC心脏瓣膜病指南原发性瓣膜性心脏病合并房颤患者管理推荐更新

 

 

 

 

    新指南对于主动脉瓣反流和升主动脉瘤更新内容主要集中在干预指征（表2）：

 

    1、对于重度主动脉瓣反流伴LVESD>50mm或LVESD指数>25mm/m2（小体格患者) 患者的手术治疗推荐由IIa提升为I类，并且删掉LVEDD>70mm的IIa推荐。

 

    2、新增LVESD指数>20mm/m2（小体格患者）或左室EF≤55%且外科手术低风险的无症状患者可考虑手术为IIb类推荐。

 

    3、修订有经验中心可考虑选择合适且能持久获益的患者进行主动脉瓣修复手术推荐由I类降为IIb类。

 

    4、修订对主动脉根部扩张和三叶式主动脉瓣的年轻患者，建议由经验丰富的外科医生行主动脉瓣修复，使用主动脉瓣环成形术进行瓣膜再植入或重塑的I类推荐转变为推荐主动脉根部扩张的年轻患者进行保留瓣膜的主动脉根部置换术，建议在经验丰富中心进行并且评估患者术后的持久获益的I类推荐。

 

 

    总体来说对于重度主动脉瓣反流的更新主要在干预指征，因LVESD指数表现出和全因死亡率呈负相关的循证证据补充，本版指南降级了LVEDD的地位而更注重LVESD指数。此外对于外科术式选择方面主动脉瓣修复和主动脉瓣瓣环成形不能够替代主动脉瓣置换手术，主动脉瓣修复应该更加慎重考虑患者远期获益。而对于主动脉瓣反流（AR）的TAVR治疗新指南建议无法进行外科主动脉瓣置换术（SAVR）的重度AR患者在成熟中心进行尝试，这与我们的临床经验与导向相符合，对于AR的经导管治疗一定需要更为精细化的解剖评估、器械选择和患者外科手术可行性把控。

 

表2 2021ESC心脏瓣膜病指南主动脉瓣反流患者推荐更新

 

 

 

 

    新指南对于主动脉瓣狭窄管理更新内容主要集中以下几个方面：

 

    1. 超声心动图诊断AS方面：对DSE血流储备之后，增加主动脉瓣口面积（AVA）进一步筛查假性重度AS患者，对于多巴酚丁胺血流增加后AVA >1.0 cm2诊断为“假性重度主动脉瓣狭窄”。

 

    2. AS适应症推荐更新（表3）：（1）对有症状的主动脉瓣狭窄患者：新增瓣膜面积≤1.0 cm2(或≤0.6 cm2/m2)为“高跨瓣压差”干预标准。（2）对无症状的重度主动脉瓣狭窄：1）新增“无其他原因引起的无症状严重主动脉瓣狭窄和收缩性左室功能不全(LVEF <55%)患者“应为手术适应症（Ⅱa）。2）对EF正常且不存在运动试验异常的无症状患者，如果手术风险低且存在以下任一症状的患者，如严重AS、严重瓣膜钙化或排除其他原因引起的BNP水平显著升高，则应“考虑SAVR”更改为行“手术干预，包括TAVR和SAVR”，且将EF正常更改为“LVEF＞55%”；并对非常严重主动脉瓣狭窄进行重新定义，即平均跨瓣压差≥60mmHg或峰值跨瓣速率≥5 m/s；删除了合并“排除其他病因的重度肺动脉高压（侵入性检查测得静息状态下肺动脉压＞60 mmHg）患者作为手术干预指征（IIa C）” 。

 

    3. 对有症状和无症状主动脉瓣狭窄的干预指征中强调：（1）SAVR和TAVR的选择必须基于心脏团队对临床、解剖和操作技术因素的仔细评估，权衡每种方法对单个患者的风险和好处。心脏小组的建议应该与患者讨论，患者可以在知情的情况下做出治疗选择（Ⅰ类推荐），余见表4。

 

 

    本部分更新内容主要围绕AS手术适应症方面进一步放宽，尤其对于超声瓣口面积测量意义的提升以及无症状AS患者对心功能减低患者以及流速方面的修订都体现出了对于AS早期干预的获益。而TAVR与SAVR手术选择方面，则基于TAVR近年来在外科中低危患者中的证据，进一步扩大了TAVR的适应证，强调根据个体临床、解剖特点选择手术方式，当然经股动脉TAVR是最为推荐的成熟且创伤最小的路径。

 

表3 症状性及无症状性主动脉瓣重度狭窄干预推荐更新

 

 

 

    表4 主动脉瓣狭窄干预方式推荐

 

 

 

 

    1、原发性二尖瓣反流

 

    新指南更新内容集中在更精准和定量的评估左室功能上（表5）。新版指南在定义左房、左室扩大上更加明确：1）左室扩大的定义为左室收缩末径LVESD>40mm；2）左房扩大定义为左房容积指数≥60 mL/m2 BSA或径线≥ 55mm。基于此，对干预指征进行了调整，在I类推荐中，既往推荐LVESD ≥ 45mm和/或LVEF ≤ 60%的无症状重度二尖瓣反流患者进行手术，新指南则改为LVESD ≥ 40mm和/或LVEF ≤ 60%。

 

 

    新指南关于原发性二尖瓣反流的更新相对保守，主要基于The Mitral Regurgitation International Database (MIDA) registries 系列研究及瓣膜性心脏病影像学评估指南。从临床实践角度看，相较2017版指南，将针对左室扩大进行干预的时间窗进行了适度的前移。此外，2021版指南针对原发性二尖瓣反流有两个关键信息：1、影像学评估应该更加综合、定量，三维经食道超声心动图比二维超声心动图更准确。当超声心动图对反流严重程度评估不确定时，心脏MRI具有重要价值。2、干预治疗方面：如果能实现持久的修复，外科二尖瓣修复是治疗原发性二尖瓣反流的首选方法。经导管缘对缘二尖瓣修复TEER指南则肯定了他的安全性，但是有效性仍待观察。

 

    表5 原发性二尖瓣重度反流干预指征推荐

 

 

 

 

    新版指南对继发性二尖瓣反流重点更新了在经导管缘对缘二尖瓣修复（TEER）的推荐（表6）。病因学方面：首次明确纳入心房功能性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation）。病情评估方面：与2017指南一致，指南仍然认为对于SMR，可能需要比PMR更低的EROA和反流量诊断阈值标准，但目前仍缺乏决定性的临床证据。CMR、三维超声心动图、运动超声心动图等可能提供更多的角度和信息。药物治疗方面：更新了沙库巴曲缬沙坦、SGLT2抑制剂等新型药物。干预指征方面2017年指南对TEER的推荐态度极为谨慎（IIb类推荐），而本指南将TEER推荐升级为IIa类。

 

 

    基于COAPT研究结果对于继发性二尖瓣反流TEER级别有所提升，但同期MITRA-FR 研究结论迥异，故指南强调TEER实施需要严格筛选适应症。对于手术适合证2017指南以LVEF水平对SMR患者干预指征进行了分层，由于LVEF在SMR预后评估中的误导性，结合COAPT试验纳入了LVEF20%以上的患者仍有获益，这一标准已被摒弃。但指南仍指出对不具备再血管化条件的终末期心衰或LVEF＜15%时应重点考虑心衰的手术或器械干预，而非瓣膜干预手术。故对于功能性MR患者的手术时机及获益仍需要进一步严格把控。

 

表6 慢性继发性二尖瓣重度反流干预指征推荐

 

 

 

 

    指南更新主要对风湿性二尖瓣狭窄和退行性二尖瓣狭窄的评估与治疗做出了更细致的划分与推荐。主要更新包括：1、强调退行性二尖瓣重度狭窄往往存在二尖瓣环严重钙化，增加超声评估难度，可应用心脏CT检查协助评估。2、退行性二尖瓣重度狭窄患者普遍年龄较高，接受外科手术风险极高，而由于患者无炎性粘连，不适合行球囊扩张术治疗。对于解剖条件合适的患者可选择经导管二尖瓣置换术。指南更新中仍推荐超声心动图作为二尖瓣狭窄的主要评估手段，经胸超声和经食道超声分别起到不同作用。负荷实验和运动超声心动图对无症状性或症状不典型的患者的治疗决策起到重要作用。对无症状性二尖瓣狭窄患者及接受二尖瓣球囊扩张术治疗的患者至少每年复查超声心动图。外科手术和经皮二尖瓣球囊扩张术仍是重度二尖瓣狭窄的主要治疗方案。

 

    06、三尖瓣反流

 

    新指南强化了右心室增大对于外科手术的推荐意义，升级了继发性TR外科手术证据级别，并纳入经导管TR治疗作为无法进行外科手术的有症状的继发性重度三尖瓣反流患者的替代治疗方案。同时，由于多项研究显示合并右心功能不全TR患者预后较差，新指南删除了合并右心功能不全的TR手术推荐。如表7所示。

 

 

    新指南对于TR建议早期、适时干预，以避免继发右心室功能损伤，进而导致不良预后。但目前三尖瓣疾病治疗推荐仍存在不足，对于原发性TR最佳手术时机、继发性TR拟行孤立性三尖瓣外科手术时机、合并重度右心功能不全的继发性TR患者治疗选择、经导管三尖瓣治疗指征等问题仍需进一步证据加以支持。

 

表7 三尖瓣反流干预指征推荐

 

 

 

 

    相较于其他瓣膜病，三尖瓣狭窄（TS）发生率较低，常与三尖瓣反流合并，多为风湿性疾病。由于相关研究较少，目前还没有公认的TS严重程度的分级方法，新指南继续沿用原标准，将正常心率状态下跨瓣压> 5 mmHg认为是存在显著的TS。治疗方面新指南并未更新推荐，对于有左心瓣膜手术干预指征的患者可同期进行TS干预治疗，经皮球囊扩张治疗也可用于少部分瓣膜解剖结构合适的TS治疗。药物治疗方面可以使用利尿剂减少右心负荷，但是否有长期获益尚不明确。

 

 

    对于TAVR术后抗凝方面，在此次新指南中提到如果有抗凝适应症的病人，建议终身抗凝（I类推荐，B级证据），相较于2017版ESC瓣膜病指南中此处的I类推荐，C级证据，在证据级别上有所提升。对于没有抗凝适应症的TAVR患者则建议终身单抗（I类推荐，A级证据），不常规推荐使用抗凝药物（III类推荐，B级证据）。如表8所示。

 

    对于60岁以下需主动脉瓣植入、65岁以下需二尖瓣植入的患者机械瓣应用的证据等级由C级提升到B级。新指南强调了应考虑在生存预期小于瓣膜耐受时间的患者中应用生物瓣。2021新增对由于血栓栓塞风险长期使用新型口服抗凝药患者，可以考虑使用生物瓣膜（IIb类推荐，B级证据）。如表9所示。

 

    在瓣膜血栓形成方面，新指南新增对于瓣叶增厚和瓣叶活动度降低导致压差升高的患者，在缓解前应考虑抗凝治疗的内容（IIa类推荐，B级证据）。在溶血和瓣周漏方面，对瓣周漏介入封堵术推荐由IIb类推荐提升为IIa类推荐，新指南指出，对外科手术高风险或禁忌、由临床显著返流/溶血的瓣周漏患者，均应考虑介入封堵治疗。新指南强调了“瓣中瓣”技术在瓣膜再次手术中的应用，证据等级由C级提升至B级。新指南新增关于二尖瓣和三尖瓣再次手术中“瓣中瓣”技术应用的内容，对于外科再次手术干预高危的患者，可以考虑采用“瓣中瓣”式经导管瓣膜植入术（IIb类推荐，B级证据）。如表10所示。

 

 

    抗栓部分的简化循证医学证据主要来自于TAVR抗栓策略的随机对照研究POPULAR-TAVI，对于我们临床实践中TAVR抗凝策略带来了理论基础同时规范简化了相关的抗栓策略。尽管GALILEO 4D研究得出了阳性的影像学结果，与抗血小板治疗组相比，抗凝治疗组亚临床瓣叶运动功能异常和瓣叶增厚的发生率较低，但目前对于亚临床血栓的危害仍缺乏确凿证据，未来术后影像学介导的抗栓个体化策略是否会成为更新方向仍在探索过程中。对于生物瓣和机械瓣选择的年龄界限随着生物瓣耐久性的提升逐渐下移，本版指南特别指出了对于无法进行高质量抗凝治疗患者行生物瓣治疗的合理性。对于明确瓣叶血栓及瓣周反流导致瓣膜功能障碍患者新指南推荐更为积极地处理也体现除了对于瓣膜耐久性的重视，而随着TAVR瓣中瓣技术处理外科毁损瓣膜的成熟，该技术已经越来越成为外科生物瓣二次处理的优选方案之一并且已经推广到二三尖瓣瓣位，而且会进一步影响患者首次手术机械瓣/生物瓣的选择策略。

 

    表8 TAVR抗栓治疗管理

 

 

 

表9 人工瓣膜选择建议推荐

 

 

 

    表10 人工瓣膜功能障碍的处理推荐

 

 

 

 

    本次指南更新给与我们临床实践更为明确的指导方向，同时引发了我们对于心脏瓣膜病治疗多个方面的学习与思考。在心脏瓣膜病治疗方式发生巨变的今日，我们应更好地阅读指南规范治疗同时不断进行探索，推动我国心脏瓣膜病领域的进步与发展。

 

 

    专家简介

 

 

    吴永健

 

    北京协和医学院长聘教授、博士研究生导师。中国医学科学院阜外医院心血管内科主任医师，冠心病中心主任、结构性心脏病中心副主任、冠心病二病区病区主任。阜外医院学术委员会委员。兼任厦门市中医院心内科主任、北京第一康复医院心肺康复中心主任。现任中华医学会心血管病分会委员、动脉粥样硬化及冠心病学组副组长，中国医师协会心血管病分会常委、结构性心脏病学组组长。北京医学会心血管病分会副主任委员兼结构心脏病学组组长。中国康复学会心脏介入与康复分会候任主委、世界中医药协会联合会心脏康复分会主委。欧洲心脏病学会委员（FESC）、美国血管造影与介入学会委员（FSCAI）、美国心脏病学院委员（FACC）。《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中国介入心脏病杂志》编委。

 

 

    王墨扬

 

    中国医学科学院阜外医院，副主任医师，医学硕士，国家心血管病中心结构性心脏病青年委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部会员，中华医学会北京分会心血管病委员会委员，中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组委员。