编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science in Imaging专场公布了三项最新科学研究，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。

 

　　研究背景

 

　　ESC指南推荐非侵入性影像学检查可作为在初步评估完验前概率（PTP）后阻塞性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）的一个诊断方法。临床医生通过患者的一般资料初步判断CAD的可能性，可能性较低时选择冠脉CTA检查，可能性较大时选择心肌弥散成像，比如SPECT和MRI。

 

　　Mata分析结果显示SPECT、PET和MRI诊断CAD的特异性和敏感性都较高（敏感性分别为73%，89%和89%；特异性分别为83%，85%和87%）。既往冠心病病史比如心肌梗死或者PCI既往病史的患者是冠心病的高风险人群。这类患者通常合并多支病变、疤痕心肌（残余缺血）和微血管病变，这就导致心肌灌注成像（MPI）在这些患者中应用难度较大。大多数MPI研究都将这类患者排除或者极少纳入研究。因此，关于MPI在这些患者中的诊断表现的数据很少。本研究目的是以冠状动脉血流储备分数（FFR）为参照标准，比较SPECT、PET和MRI在既往有心梗和/或PCI病史患者中对缺血性心脏病的诊断性能。

 

　　图片

 

　　研究方法

 

　　本研究是单中心、头对头、前瞻性对照研究。原计划研究时间为2014年1月至2020年10月，但是因为新冠疫情无法完成影像学检查而提前终止研究（原计划入选210例，最终入选了189例患者）。

 

　　纳入标准

 

　　可疑阻塞性CAD

 

　　建议进行诊断性冠状动脉造影

 

　　既往MI（STEMI/NSTEMI）和/或既往PCI

 

　　排除标准

 

　　建议短期药物治疗

 

　　具有腺苷禁忌症

 

　　具有影像学检查的禁忌症（比如幽闭恐怖症）

 

　　肾功能衰竭（eGFR<45 mL/min）

 

　　严重的并发症

 

　　心动过速（>100次/分钟）

 

　　疑似急性心肌梗死

 

　　急性心力衰竭

 

　　已知的非缺血性心肌病

 

　　诊断检查期间的先前辐射暴露

 

　　既往冠状动脉搭桥病史

 

　　所有患者都安排SPECT、PET和MRI检查，并于之后的一周内行有创冠状动脉造影检查和三支血管FFR检查。除完全或次全闭塞病变或者严重弯曲病变外，对于所有主支血管，不论血管是否存在狭窄都行FFR检查。对于无法行FFR的血管，如果是完全或者次全闭塞病变，则定义为阳性结果。如果直径狭窄率小于30%则定义为阴性结果。严重CAD定义为FFR≤0.80或者是完全/次全闭塞病变。影像扫描结果由对有创冠脉造影检查和FFR检查结果不知情的核心实验室进行评估是否存在缺血。

 

　　研究结果

 

　　共有3489名患者拟行有创性冠脉造影筛查。根据入排标准，最终189例患者纳入到本研究，其中185例有SPECT结果，187例有PET结果，171例有MRI结果（图1）。患者临床基线资料见表1。

 

 

　　图1. 研究人群纳入流程图

 

表1. PACIFIC-II研究与ISCHEMIA研究受试者基线资料

 

　　总共189人567支血管进行了有创性冠脉造影和FFR检查，其中有9支右冠被认为是右冠分支被排除在外，最终有558支血管进行了是否有严重CAD评估。479条血管进行了FFR评估，其中有109条血管FFR≤0.80。79条未进行FFR检查，其中5条血管因血管弯曲且直径狭窄率<30%被认为非严重CAD；其中74条血管为完全或次全闭塞而被认为是严重CAD。最后共有183条血管被明确为严重CAD，375条血管为非CAD或者非严重CAD。189名患者中通过有创性冠脉造影和FFR检查诊断为严重CAD的有119人（63%）。无创影像扫描结果显示，SPECT诊断缺血性心脏病的人数为105/185人（57%），MRI诊断缺血性心脏病的人数为95/171人（50%），PET诊断缺血性心脏病的人数为119/187人（64%）。

 

　　以FFR≤0.80为严重CAD诊断标准时，三种影像学检查诊断缺血性心脏病的敏感性分别为SPECT 67% [受试工作者曲线（AUC）：0.66（0.58~0.73）]，PET 81% [AUC：0.80 （0.73-0.86）]，MRI 66% [AUC：0.67（0.59~0.74）]，PET的诊断敏感性最高，而三种检查的诊断特异性无显著差异（见表2和图2）。

 

　　表2. FFR≤0.8为CAD诊断标准时，SPECT、MRI、PET对缺血性心脏病的诊断特异性和敏感性

 

图2. FFR≤0.8为CAD诊断标准时，SPECT、MRI、PET诊断缺血性心脏病的受试工作者曲线

 

　　当调整FFR诊断严重CAD诊断标准为<0.75时，相比于FFR≥0.80的诊断标准，三种影像学检查对缺血性心脏病的诊断敏感性提高（分别为SPECT 76%，PET 92%，MRI 77%，见表3），特异性无显著变化。同时提高了诊断准确度和AUC曲线结果（图3）。PET对缺血性心脏病的诊断价值同样高于另外两种检查方法。

 

表3. 当FFR＜0.75时，SPECT、MRI、PET-CT诊断CAD受试者的比较

图3. FFR<0.75为CAD诊断标准时，SPECT、MRI、PET诊断缺血性心脏病的受试工作者曲线

 

　　该研究进一步对既往有MI病史和既往无MI病史的患者进行分析发现，在无既往MI病史的患者中，PET对缺血性心脏病的诊断性能仍然优于其他两种影像学检查，但是在既往有MI病史的患者中，三种影像学的诊断性能无显著差别（图4）。

 

图4. 既往有或无MI病史患者SPECT、MRI、PET-CT诊断缺血性心脏病的受试工作者曲线比较

 

　　研究结论

 

　　PACIFIC-II研究是首个以既往MI和/或PCI患者为研究对象，FFR测量作为参考标准，头对头比较SPECT、PET和MRI三种无创影像学对缺血性心脏病的诊断价值的研究。这三种影像学检查中，PET对FFR明确的严重CAD的诊断敏感性最高，诊断性能最好。但是，这三种检查手段的诊断特异性都不高，三者之间没有显著差别。总而言之，MPI在缺血性心脏病高危人群中的诊断性能较低，由于CAD的高患病率，诊断性能较低的MPI检查是否可用于诊断评估有既往MI和/或PCI病史患者是否存在FFR明确的严重CAD还需要进一步探讨。

 

　　专家点评

 

　　PACIFIC-II研究首次在有MI和/或PCI病史的患者中比较SPECT、PET和MRI三种无创影像学检查对缺血性心脏病的诊断价值，结果显示PET对这类患者的缺血性心脏病的诊断敏感性要显著高于SPECT和MRI，并且AUC值更大。但是，这三种检查手段的诊断特异性都不高，三者之间没有显著差异。因此能否真正应用于这类CAD高危患者的缺血性心脏病诊断仍然有待进一步的研究。

 

　　冠状动脉造影一直以来都是诊断CAD的一种金标准。在2010年发表于NEJM的一项研究中对398 978例疑似CAD的患者进行冠状动脉造影检查，结果显示存在冠状动脉狭窄的患者仅有37.6%，即大部分患者进行了不必要的有创介入检查。因此，近年来各大指南均强调PTP和无创影像学检查在CAD诊断的作用。2019年的ESC慢性冠脉综合征指南中将无创性影像学检查用于冠心病的初始诊断作为I类推荐。选择何种无创影像学检查同样是临床医生面临的问题。

 

　　PACIFIC研究则比较了CTA、SPECT和PET三种影像学对CAD的诊断价值，结果发现PET的诊断准确性最高。但是该研究的患者人群为新发胸痛和怀疑CAD的患者，排除了既往介入治疗的患者。PACIFIC-II研究弥补了PACIFIC研究的不足，给出了无创性影像学检查在既往MI和/或PCI的患者中的CAD诊断价值。PACIFIC-II研究发现相比于其他无创影像学检查，PET对FFR定义的严重CAD的诊断具有较高的敏感性和较高的AUC值，但是特异性都不高，也就是说MPI在这类人群中的诊断效能较低。但是我们需要注意的是，FFR同样有局限性，其不能体现微循环的灌注情况，可能对非阻塞性CAD发生漏诊。而MPI其优势则能较好地体现冠脉微循环情况，对评估和诊断非阻塞性CAD可能更具有意义。

 

　　因为指南并没有具体指出哪一个无创功能性影像学检查更适用于CAD的诊断，因此PACIFIC和PACIFIC-II研究的目的均在于给临床医生探索准确、方便的无创CAD诊断方法。PACIFIC-II研究结果虽然未能发现无创影像学检查在高危CAD患者中CAD诊断中的优异表现，但其意义在于给临床医生提供一个评价诊断CAD的思路，为将来指南的更新提供循证积累。

 

　　专家简介

 

 

　　侯静波教授

 

　　医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。