编者按：冠状动脉左主干病变（LMCAD）血运重建策略选择，究竟是选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），还是冠状动脉旁路移植术（CABG），是近年来备受关注的话题。在第十五届钱江国际心血管病会议（QICC 2021）上，来自韩国峨山医学中心心脏研究所Duk-Woo Park教授从死亡率、心肌梗死（MI）的定义以及其他方面，就PCI和CABG之间的争议做了专题解析。本刊特整理如下，以飨读者。
对于左主干分叉病变或者多支血管的病变，有两种不同的手术方法，一是外科手术CABG，二是PCI。Patrick W.Serruys团队最新发表在美国心脏病学会杂志（JACC）的一篇文章《经皮冠状动脉血运重建术：JACC的历史性突破》，对比了过去多年接受PCI和CABG不同临床研究的结果。JACC还发表了另外一篇关于心肌血运重建手术的文章，文中回顾了CABG发展史及最新进展、未来前景。
死亡率之争
从有关左主干病变的讨论当中不难发现，比较PCI与CABG，对于低中危患者，解剖结构比较复杂的情况下，无论是PCI还是CABG，都显示相似的死亡率以及复合终点。与CABG相比，PCI与较高的再次血管重建风险，和较低的卒中风险相关。左主干病变行PCI和CABG的长期结果（＞10年）仍是我们关注的重点。
MAIN-COMPARE研究
MAIN-COMPARE是一项大规模、多中心、非随机注册研究，随访时间长达10年，比较了韩国多个中心PCI及CABG对于无保护LMCA病变的治疗效果。研究分两阶段，第一阶段是进行裸金属支架组和CABG组治疗LMCAD效果的比较，第二阶段是进行DES组和CABG组效果的比较。主要终点为患者死亡、透壁性心肌梗死、卒中的复合重点及靶血管血运重建。MAIN-COMPARE研究结果显示，PCI和CABG两种治疗方式的10年全因死亡率比较，差异无统计学意义（22.2% vs 21.4%）。
EXCEL研究
EXCEL研究是国际、多中心、开放标签的RCT，所选择的均为SYNTAX评分≤32分（中低危）LMCAD患者，共纳入1905例LMCAD患者，其中PCI组948例，CABG组957例。主终点事件定义为全因死亡、心肌梗死或卒中的复合终点。3年随访结果显示，主要终点事件发生率PCI组为15.4%，CABG组为14.7%，差异无统计学意义，达到非劣效性的要求。5年随访结果显示，PCI组5年主要终点事件发生率为22.0%，CABG组为19.2%，差异无统计学意义（P=0.13）。（图1）
图1. EXCEL研究主要终点
NOBLE研究
NOBLE研究是一项国际、多中心、前瞻性、开放标签的非劣效性研究，共纳入1201例LMCAD患者。PCI患者均采用第一代Biolimus洗脱支架，主要终点事件为主要不良心脑血管事件（MACCE），包括全因死亡、非手术相关的心肌梗死、再次血运重建或卒中。PCI组5年MACCE发生率为28%，CABG组为19%，风险比1.58。
SYNTAX研究
SYNTAX研究结果显示PCI组5年MACCE发生率为36.9%，CABG组为31.0%，差异无统计学意义。延长随访时间至10年，PCI组死亡率为26.1%，CABG组为28.2%，差异无统计学意义。
SYNTAX评分≤32分亚组，PCI与CABG的10年MACCE发生率相似（31.3%比32.1%），而对于SYNTAX评分≥33分亚组，PCI组MACCE风险显著高于CABG组（46.5%比29.7%）。因此，对于SYNTAX评分中低危LMCAD患者，PCI是可行且合理的。
PRECOMBAT研究
PRECOMBAT研究为首个对比无保护LMCAD行PCI与CABG的RCT研究。结果显示，PCI组10年MACCE发生率为29.8%，CABG组为24.7%，两组比较，差异无统计学意义（HR=1.25，95%CI：0.93~1.69），同时两组联合终点事件（死亡、心肌梗死或卒中）发生率和全因死亡率比较，差异均无统计学意义。
最新荟萃分析
三个研究团队均对PCI和CABG相关研究进行了汇总分析，发现两组的全因死亡率没有明显差异。
MI定义之争
MI患者行PCI与CABG疗效又是如何？MI患者更适合哪种呢？如果采用不同的MI定义，结果也是不一样的。在SYNTAX临床队列研究中，共纳入了5种不同的MI定义，包括：SYNTAX定义、4th UDMI定义、ISCHEMIA定义、SCAI定义及EXCEL定义。
我们到底应该用哪种MI定义？如图2所示，PCI和CABG组的基线数据会因定义而不同。在SYNTAX及4th UDMI组，PCI与CABG占比没有明显的差异，但是在ISCHEMIA组、SCAI/EXCEL组当中，CABG组占比较多，高危患者大多在CABG组。
图2
Excel研究中MI定义包括Protocol定义和3nd Universal定义，Protocol定义中CK-MB是首选指标，3nd Universal定义中及肌钙蛋白（cTn）是首选指标。不同的定义会产生不同的结果，应用Protocol定义，PCI组和CABG组心血管死亡率没有明显差异，而应用3nd Universal定义则不同。
MI的定义在临床研究和真实世界中是不一样的。因此Donald E Cutlip发表在JACC的述评指出：“我们可能得接受一个MI定义不能同时适用于两种手术。确定阈值是大家的争论焦点。如果我们不能找到一个合适的MI定义，那么可能就得把手术相关的MI从复合终点中排除。”我们也做了相关的个体病例数据（IPD）Meta分析，具体结果将在2021年11月13号AHA上正式发布。
当代最先进的PCI
功能学和影像学对PCI的指导意义巨大。血管内超声（IVUS）在PCI术前可以评估左主干病变，相比造影能提供更准确的病变信息，通过准确地测量血管腔直径以便更好地选择支架尺寸，评估术后支架贴壁情况等。血流储备分数（FFR）能对左主干的临界病变提供准确的功能学评估。LMCAD究竟是选择PCI还是CABG，需要心脏团队的共同决策。
指南方面，2014年ACC/AHA的指南已成旧事，目前指南尚未有最新更新，但在IPD Meta分析发表后，或许能够看到指南更新。LMCAD是选择PCI还是CABG，哪些是已知？哪些是未知？目前尚存很多未知的领域，我们也希望为患者找到最优化的血运重建方法。
小结
最新汇总的长期循证医学证据显示，LMCAD在复合终点（死亡、Ml或卒中）和全因死亡率方面，PCI不劣于CABG。在PCl和CABG治疗复杂冠状动脉疾病的心肌血运重建领域，围术期MI问题仍存争议。此外，基于SYNTAX、PRECOMBAT、EXCEL和NOBLE等具有里程碑意义的随机对照研究数据，进一步的IPD meta分析将为临床决策过程提供更有力的科学证据和更好的临床见解。
▼参考文献
[1] Serruys PW， Ono M， Garg S， et al. Percutaneous Coronary Revascularization: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol. 2021;78(4):384-407. doi:10.1016/j.jacc.2021.05.024
[2] Mack MJ， Squiers JJ， Lytle BW， DiMaio JM， Mohr FW. Myocardial Revascularization Surgery: JACC Historical Breakthroughs in Perspective. J Am Coll Cardiol. 2021;78(4):365-383. doi:10.1016/j.jacc.2021.04.099
[3 ]Hara H， Serruys PW， Takahashi K， et al. Impact of Peri-Procedural Myocardial Infarction on Outcomes After Revascularization. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1622-1639. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.009
[4] Cutlip DE. Procedural Myocardial Infarction: Definitions Everywhere， But Not Any That May Fit. J Am Coll Cardiol. 2020;76(14):1640-1643. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.024
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