近年来，血管腔内影像技术迅速发展，尤其是光学相干断层成像（OCT）与血管内超声（IVUS），大大弥补了冠状动脉造影的不足。TCT2021上，EROSION III研究结果的公布，进一步提示在OCT精准指导下基于STEMI的发病机制行非支架介入治疗已成为一种可行的治疗方案。2022新的一年，国际循环开启《IC对话》，将通过嘉宾的充分对话与交流，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
编者按
近年来，血管腔内影像技术迅速发展，尤其是光学相干断层成像（OCT）与血管内超声（IVUS），大大弥补了冠状动脉造影的不足。TCT2021上，EROSION III研究结果的公布，进一步提示在OCT精准指导下基于STEMI的发病机制行非支架介入治疗已成为一种可行的治疗方案。2022新的一年，国际循环开启《IC对话》，将通过嘉宾的充分对话与交流，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
第一期对话主题：冠状动脉血管内成像技术：实践、局限与创新
特邀嘉宾：
哈尔滨医科大学附属第二医院 贾海波教授
美国心血管研究基金会(CRF)首席医疗官 Gary S. Mintz教授
贾海波 教授
主任医师，教授，博士生导师，哈医大二院心内科病房副主任。国家优秀青年科学基金和牛顿基金获得者，曾于哈佛医学院MGH留学3年，主要从事冠心病介入诊疗及腔内影像学的临床和科研工作。主持国家自然科学基金5项。在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章58篇，先后获国家科技进步奖二等奖（第四）、中华医学科技奖一等奖（第三）、华夏医学科技奖一等奖（第三）、国家名医奖、黑龙江省青年科技奖、未来之星奖，东方新星奖等多个学术荣誉。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3等），任美国心脏病学会专家会员（FACC）、中华心血管病分会青年学组委员兼秘书，中国生物医学工程学会青委会副主任委员、中国医师协会青年委员会委员、黑龙江省青年科协生物与医药委员会副主任、省欧美同学会哈医大分会青年委员会副主任委员。
Gary S. Mintz 教授
医学博士，被称为“IVUS之父”，心血管研究基金会（CRF）首席医疗官、TCTMD.com网站主编、美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）联合主席，编写1000余篇论文、60章书籍章节、4部专著，内容涉及临床心脏病学、心脏超声学、血流动力学、心脏放射学和冠状动脉造影术、介入心脏病学，特别是血管内成像术等诸多方面。2005年，Mintz教授作为唯一作者出版了教科书《冠状动脉内超声》，现已被译成中文。曾先后荣获TCTAP心血管峰会授予的职业成就奖，Chien基金会优秀讲师及终身成就奖，左主干暨冠状动脉分叉病变峰会（CBS）杰出成就奖。
01
OCT vs. IVUS，孰高孰低？
贾海波教授：光学相干断层成像（OCT）和血管内超声（IVUS）都是非常重要的冠状动脉内成像技术，请您谈谈这两种技术之间的异同，以及您在临床实践中如何选择它们？
Mintz教授：这是个老生常谈的问题。但我只想提醒一句，切记，成像主要用于确定支架尺寸和优化PCI程序，80~85%的情况下，使用哪一种并不重要，使用IVUS或OCT获得的信息相同！
事实上，最近的高分辨率IVUS产生的测量结果与OCT相同，因此我们开发了一种可以称之为通用支架置入算法的设备，然后你可以选择自己最喜欢的设备，OCT或IVUS。只有在一些非常特殊的情况下，数据会倾向于其中一种。例如，患者出现急性冠状动脉综合征（ACS），特别是 非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)。很多时候你都不确定罪犯病变，要么是没有明显的罪犯病变，要么就是有许多潜在的罪犯病变。因为罪犯病变的确认取决于血栓存在，所以OCT是首选技术。
当进行PCI时，有几种情况下IVUS更可取。例如，主动脉口病变，因为当引导导管不在冠状动脉内时，很难观察血管壁；冠状动脉慢性完全闭塞（CTO），因为不想注射造影剂；左主干病变，因为左主干很大，且有大量的IVUS数据，但基本上没有OCT数据；如果患者患有慢性肾功能不全，最好应用IVUS指导的无造影剂PCI。人们有时认为他们可以不用右旋糖酐，因为右旋糖酐和对比剂一样也具有一定肾毒性。如果患者出现慢性肾功能不全并发展为造影剂诱导的肾病，可能最好的办法是什么都不做。
最后评估支架情况，就我个人而言，我更喜欢OCT，因为可以观察新的组织成分，而IVUS无法实现。我只是简单的概述了这个问题，但其实这在很大程度上取决于你的实践和患者类型。如果你大量处理支架内再狭窄和支架失败，或者许多不明确的原发性PCI，可能你应该使用更多的OCT。
贾海波教授：当前共识和指南中的信息已经非常明确，特别是对于高危病变的复杂PCI，OCT或IVUS成像指导可为患者带来好处。关于左主干分叉狭窄，您认为值得进行一项临床试验，来比较OCT和IVUS在指导左主干分叉远端PCI方面的作用吗，尤其是在双支架治疗的情况下？
Mintz教授：我想提及两项临床试验。韩国一项临床试验比较了IVUS和OCT在PCI中的总体效果；欧洲一项临床试验则是比较了OCT和血管造影在左主干介入治疗中的作用，不过这个试验有点特别的是，血管造影组允许使用IVUS，所以这不是真的比较OCT和IVUS，也不是真的在比较OCT和血管造影，而是在比较OCT和其他东西。是否值得做一个比较IVUS和OCT的单纯左主干介入试验？我认为这完全是合理的，因为只要做一些血管成像，效果就会比单独血管造影更好。
贾海波教授：那么你认为结果会怎样？
Mintz教授: 没有差异。
02
血管内成像的未来
贾海波教授：使用这两种血管内成像技术的主要潜在限制是什么？未来几年的主要研发方向是什么？
Mintz教授：考虑血管造影与成像的局限性是有必要的，以及我们可以在哪些方面改进。我认为我们已经达到了最先进的水平，IVUS和OCT的效果都非常好。在很长一段时间里，IVUS只是次优选择，现在，无论是设备还是图像都很好。但IVUS仍然存在一些问题，比如损害图像。
另一个主要限制我认为是教育和学习，如何将其中一个或两者结合到心脏导管工作室中。对于一个从未做过成像的人来说，做第一个病例是非常紧张的，他们不知道看什么，不熟悉设备，也不知道自己在做什么，但一旦养成了术中常规做成像的习惯，就能更好地学习。医生、护士都能参与到从血管造影引导PCI向腔内影像引导PCI的过渡当中。哥伦比亚大学是心血管研究基金会（CRF）的主要机构之一，90%的PCI是腔内影像引导的，这已经成为日常工作的一部分。
贾海波教授：正如我们在日本所看到的，几乎所有的年轻介入心脏病专家，如果他们不使用成像指导，一些试验就无法在日本进行。在我们的导管实验室，所有的护士、技术人员和心脏病专家都接受了IVUS、OCT和FFR方面的培训。无论我们遇到什么病例，我们的护士都非常熟悉这个系统，可以帮助不熟悉成像的医生使用它们，因此教育和培训非常重要。
Mintz教授：我补充一下，在你们的实验室中，随着时间的推移，所有的护士和技术人员都接受了培训。而在哥伦比亚大学，我们有一个专门的成像团队。无论设备是什么，你都需要一个系统，一旦有了一个合适的系统，不管如何组织，都会变得更容易。
另一个有趣的故事发生在日本。上世纪90年代中期，当IVUS在日本获批时，波士顿科学公司组织美国腔内影像专家前往日本，培训日本介入术者，不仅是年轻人，还有年长者。正如你所说的，在日本一切都是腔内影像指导的，这是因为Absorb Japan试验。Absorb Japan试验中，他们还没有使用成像技术。所有病例都是在影像指导下进行的一位介入专家，如果你给他一个全新的设备，并告诉他不能使用IVUS或OCT，这毫无意义。
03
血管内成像应用率为何低？
贾海波教授：在影像指导方面，我们有共识和指南建议，许多研究也证明了影像指导优于血管造影指导，但在中国普及率仍然很低。5~10%的病例应用OCT，FFR可能为5%，IVUS约为10%，这仍然很低。在临床实践中使用影像学的主要障碍是什么？
Mintz教授：这个问题我很难回答，因为我也没有答案。介入学者有一大堆不做成像的借口。我认为还需要培训。我们曾对结束培训的介入心脏病学研究员进行了一些调查，显示他们从来没有接受过血管内成像方面的培训。因此，如果实验室和科室主任没有将成像作为他们培训课程的一部分，那么即使当他们结束培训，也不知道如何使用。我认为，现在设备更好，图像也更好，且有大量的数据，剩下的就是良好的培训。目前我还没有在任何介入心脏病学研究中看到培训的恰当开展，包括在哥伦比亚大学。
贾海波教授：赞同。在中国和其他国家，成本也是另一个问题。最近，中国的支架成本从一万多降低到几百元。而在过去的几年里，成像成本显著增加。政府政策也涉及其中。纳入这项技术的指南对于影响政府医疗保健政策而言也非常重要。因此，我们首先有必要增加成像的应用率。我不知道其他国家的情况又是怎样。
Mintz教授：成本的确是一个问题，特别是在不太富裕的国家。不过我不太理解的是，为什么像IVUS这样的设备在美国的价格是500美元，在另一个国家的价格却超过500美元，且在某些情况下，IVUS比支架贵得多，比如在中国。
日本广泛应用IVUS的一个原因是，当IVUS在日本获批时，也批准了医保报销，日本的所有产品都是如此。这也被认为可能是日本的高普及率的原因之一。在美国，FFR或非诱导充血性压力指数（NHPR）的使用率很高，因为一些介入心脏病专家放置支架而没有缺血记录的病例广为人知。这推动了FFR和NHPR应用的“小高潮”。但也有一些国家的成像可以全额报销，但其使用率并不比美国高。例如波兰，它的使用率并不比欧洲其他国家高，而欧洲其他国家的使用率也非常低。
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