近年来，血管腔内影像技术迅速发展，尤其是光学相干断层成像（OCT）与血管内超声（IVUS），大大弥补了冠状动脉造影的不足。TCT2021上，EROSION III研究结果的公布，进一步提示在OCT精准指导下基于STEMI的发病机制行非支架介入治疗已成为一种可行的治疗方案。2022新的一年，国际循环开启《IC对话》，将通过嘉宾的充分对话与交流，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
编者按
近年来，血管腔内影像技术迅速发展，尤其是光学相干断层成像（OCT）与血管内超声（IVUS），大大弥补了冠状动脉造影的不足。TCT2021上，EROSION III研究结果的公布，进一步提示在OCT精准指导下基于STEMI的发病机制行非支架介入治疗已成为一种可行的治疗方案。2022新的一年，国际循环开启《IC对话》，将通过嘉宾的充分对话与交流，直击当前医疗热点，看创新与发展，折射未来医学动向和潮流。
第一期对话主题：冠状动脉血管内成像技术：实践、局限与创新
特邀嘉宾：
哈尔滨医科大学附属第二医院 贾海波教授
美国心血管研究基金会(CRF)首席医疗官 Gary S. Mintz教授
贾海波 教授
主任医师，教授，博士生导师，哈医大二院心内科病房副主任。国家优秀青年科学基金和牛顿基金获得者，曾于哈佛医学院MGH留学3年，主要从事冠心病介入诊疗及腔内影像学的临床和科研工作。主持国家自然科学基金5项。在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章58篇，先后获国家科技进步奖二等奖（第四）、中华医学科技奖一等奖（第三）、华夏医学科技奖一等奖（第三）、国家名医奖、黑龙江省青年科技奖、未来之星奖，东方新星奖等多个学术荣誉。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3等），任美国心脏病学会专家会员（FACC）、中华心血管病分会青年学组委员兼秘书，中国生物医学工程学会青委会副主任委员、中国医师协会青年委员会委员、黑龙江省青年科协生物与医药委员会副主任、省欧美同学会哈医大分会青年委员会副主任委员。
Gary S. Mintz 教授
医学博士，被称为“IVUS之父”，心血管研究基金会（CRF）首席医疗官、TCTMD.com网站主编、美国经导管心血管治疗学术会议（TCT）联合主席，编写1000余篇论文、60章书籍章节、4部专著，内容涉及临床心脏病学、心脏超声学、血流动力学、心脏放射学和冠状动脉造影术、介入心脏病学，特别是血管内成像术等诸多方面。2005年，Mintz教授作为唯一作者出版了教科书《冠状动脉内超声》，现已被译成中文。曾先后荣获TCTAP心血管峰会授予的职业成就奖，Chien基金会优秀讲师及终身成就奖，左主干暨冠状动脉分叉病变峰会（CBS）杰出成就奖。
04
1+1真的大于2吗？
贾海波教授：由几家公司开发的IVUS-OCT一体机有望实现OCT和IVUS的强大结合。请您介绍下相关临床试验的最新进展和结果？您认为IVUS-OCT和光学相干断层扫描-近红外光谱技术(OCT-NIRS)等双成像设备的适应症是什么？
Mintz教授：IVUS-OCT说是可以同时获得这两种（技术的）功能，既有IVUS的优势，也有OCT的优势。我接受这个说法。但问题是代价如何？美国目前有一种IVUS-OCT设备可用，但无论是IVUS还是OCT都没有达到最先进的水平。所以我宁愿放弃10%的图像质量，也不愿意放弃50%的成像质量。给我一个最先进的IVUS或最先进的OCT，而不是一个有缺陷的东西。这意味着我以前对技术的看法是错误的。我很希望看到一台IVUS-OCT设备，它是最先进的IVUS和最先进的OCT，但任何低于这个水平的产物都只是个“游戏”。
在组织特征与IVUS整合方面，Infraredx（Nipro的子公司）已证明，在同一根导管中可以使用最先进的IVUS和NIRS，在成像和处理方面和最先进的IVUS类似，在美国，其成本与单纯的IVUS成像没有差异。问题是，如何处理组织特征信息？最近我们完成了LRP、PROSPECT II和PROSPECT Absorb，或许我们正在进入易损斑块检测和治疗的时代。
我认为可以设计一个测试易损斑块治疗的试验，中国有足够的能力可以做到，你需要设置两组或三组，支架对比，传统药物治疗对比PCSK9抑制剂，然后进行分析。我估计最先进的药物治疗与传统治疗在不良事件方面等效，当然，需要确保患者服用药物。
贾海波教授：我们应该使用哪种成像方式来识别易损斑块？NIRS-IVUS拥有大量关注临床终点的数据，OCT在试别病变特征方面有很多优势，这对于易损斑块非常重要。您认为哪种成像方式是识别易损斑块的最佳方式？
Mintz教授：正如您所提到的，与OCT相比，NIRS-IVUS数据更多。NIRS-IVUS主要适用于斑块负担>70%和脂质核心负担指数（LCBI）>325-400，这对于普通介入术者来说非常容易。普通人很难正确解读OCT。因此，在易损斑块检测和易损斑块治疗方面，我并不认为一个肯定优于另一个，但我认为必须系统地建立一种方法以确保决策正确，并正确识别易损斑块。你也知道，解读OCT并不是万无一失的，特别是当涉及到易损斑块时，也许你需要一个在线核心实验室，或者可能需要等待OCT-NIRS的开发，因为专家们一致认为检测脂质的准确率实际上只有70-75%。
我认为这方面必须开展相关研究。以前也做过通过在线核心实验室告诉你是或不是易损斑块，或者与其他标准相关，这一点是必须要考虑到的。你一定不想在一项耗资巨大的长期研究结束时说，在OCT组中25%的病变是非易损斑块，因为我们没有足够的能力来检测差异。
贾海波教授：在这种情况下，我们可能需要一系列的图像来发现任何易损斑块。使用OCT我们可能需要更多的对比，而NIRS-IVUS则更容易。
Mintz教授：当然，NIRS会自动提供LCBI。你只需测量血管并确定在脂质核心负荷指数较大的部位是否有>70%的斑块负荷。
贾海波教授：以前，我认为使用OCT-IVUS单一系统和单一反馈来识别斑块负荷和纤维帽厚度是最好的。您怎么认为？
Mintz教授：我希望看到这样一个系统。在TCT我们看到了一例OCT-IVUS混合病例，解读图像是个难点。
贾海波教授：几个月前有一项200名患者参与的研究，随机进行了OCT-IVUS单系统与IVUS系统和OCT系统的头对头比较，已经完成了FDA注册。
05
药物涂层球囊vs.药物洗脱支架
贾海波教授：回到易损斑块治疗，最近，药物涂层球囊（DCB）在中国越来越多地被用于治疗再狭窄，也用于治疗小血管和新发病变，尤其是中高危患者。对于比较药物涂层球囊和金属支架治疗易损斑块，您有什么看法？
Mintz教授：如你所知，美国不怎么使用药物涂层球囊。如果你仔细观察数据，会发现没有数据表明在任何情况下药物涂层球囊都比药物洗脱支架（DES）好。充其量，它们在治疗支架内再狭窄方面可能接近药物洗脱支架，但就目前的情况而言，他们仍在寻找数据。让我惊讶的是，药物涂层球囊在没有充足数据的情况下被广泛使用，而成像在有大量数据的情况下却没有被广泛使用。我不知道药物涂层球囊如何制作，但如果它们有效的话自然很好，我会将药物涂层球囊加入到易损斑块治疗的试验中，但前提是这必须是一个合理的试验。我们不能将药物涂层球囊与无人愿意使用的策略进行比较。
贾海波教授：刚才的问题只是我的一个设想。
Mintz教授：这是一个好想法，但DCB现在在美国并不适用， FDA对其还是持保留态度。
贾海波教授：韩国正在进行一项预防性研究，该研究涉及更多的患者和临床终点。你对此有何期待？
Mintz教授：我不确定。我只是不知道这是不是一个合理的研究。Andreas Gruentzig（1997年发明并改进了球囊导管，在瑞士完成了世界上第一台冠脉球囊扩张手术，被称为“介入心脏病学之父”）说过，当你不知道时，你会随机化。他们不知道，所以他们开展试验。随机化是为了回答真正的临床问题。
06
面对面的交流，心与心的沟通
贾海波教授：祝贺TCT 2021的成功召开， 我认为这是一项巨大的工作，举行这样的会议对于介入领域的教育来讲，毋庸置疑具有非常重大的意义。
Mintz教授：非常高兴TCT2021能顺利召开。这不是一场标准的TCT，大约2200~2300人，我们能够小规模地尝试某些演示，但如果能回到面对面的会议就更好了。相信每个人都是这么想的。
心血管研究基金会（CRF）等组织的主要目的之一便是教育。我们必须支持CRF的教育事业。我们想成为世界性的、介入心脏病学方面的教育组织。不仅COVID-19大流行之前如此，大流行后亦如此。其实我们也从来没有想过2021年居然会召开一个完全的线上TCT会议。总之我们决定要有面对面交流的部分，事情就是这样，我相信这个决定是正确的。
贾海波教授：希望2022年我们能举办面对面的TCT会议。最后一个问题，在TCT 2021上展示了许多重要研究，其中有多少介入影像相关？
Mintz教授：没有太多。如您所知，您介绍的EROSION Ⅲ可能是最重要的介入影像研究。如果患者出现STEMI且纤维帽完好，您的小组将如何处理？那些患者是否需要置入支架？它们是否可以应用药物治疗，或者是否存在某种折中方案？如何确定哪些无需支架即可药物治疗，哪些由于事件发生率较高而应该进行支架治疗？现在是EROSION Ⅳ的时候了，它能够识别具有完整纤维帽的STEMI病变，并将它们随机分配到药物治疗或某种PCI治疗。
贾海波教授：非常感谢您对EROSION Ⅲ试验以及几项正在进行的临床试验的大力支持。很荣幸能与您有这样精彩的对话，受益匪浅。
Mintz教授：谢谢。我很想念中国，我去过中国一百多次，中国已经像我生命的一部分。Zoom会议和采访虽然能够部分替代，但没有什么比拜访同事、交流想法、互相探讨、展示研究、向不同方向推进发展更重要，我很荣幸能为PCI在中国的发展做出贡献，希望今后还能继续。
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