合适的才是最好的，由于发病机制复杂，临床特点各异，高血压治疗也要看人下菜碟。高血压患者中，无论是伴心率增快（交感神经过度激活），抑或合并冠心病者均为数众多，而这两类人群在治疗上的一大共同点即均以β受体阻滞剂（BB）为基础药物。目前BB+钙通道阻滞剂（CCB）长效单片复方制剂（SPC）已在我国上市，为需要BB治疗的高血压人群提供了全新选择。在2022年1月20日举办的“云端连线大咖谈”第五场活动中，中国高血压专家对其适用人群及临床获益进行了深入探讨。
引言：合适的才是最好的，由于发病机制复杂，临床特点各异，高血压治疗也要看人下菜碟。高血压患者中，无论是伴心率增快（交感神经过度激活），抑或合并冠心病者均为数众多，而这两类人群在治疗上的一大共同点即均以β受体阻滞剂（BB）为基础药物。目前BB+钙通道阻滞剂（CCB）长效单片复方制剂（SPC）已在我国上市，为需要BB治疗的高血压人群提供了全新选择。在2022年1月20日举办的“云端连线大咖谈”第五场活动中，中国高血压专家对其适用人群及临床获益进行了深入探讨。
本次大咖连线由哈尔滨医科大学附属第四医院杨茂教授主持，特邀嘉宾包括新疆维吾尔自治区人民医院高血压诊疗中心主任李南方教授以及大连医科大学附属第一医院心血管病医院高血压及心衰中心主任姜一农教授。
左→右：姜一农教授、李南方教授、杨茂教授
一
从现状到挑战：高血压合并交感神经过度
激活、冠心病临床常见，联合降压亟需改善
杨茂教授介绍，根据《中国心血管健康与疾病报告2020》，推算我国心血管病现患人数3.3亿，其中高血压患病人数最多，高达2.45亿，且患病率总体呈上升趋势，但控制情况不容乐观[1]。如何改善高血压防控现状，成为摆在广大心血管医生面前的一大难题。
我国高血压特点：患病人数多而控制率低，
常伴心率增快，合并冠心病临床常见
姜一农教授指出，高血压是我国心脑血管疾病的第一大危险因素，患病人数多，但控制率仅16.8%，每年高血压死亡人数约254万，医疗负担沉重[1]。而且，我国高血压有着越来越年轻化的趋势，这与社会经济飞速发展、压力增加因素等有关。一项大样本调查纳入逾11万例高血压患者，结果显示我国高血压人群的平均静息心率达76.6次/分，38.2%无合并症的高血压患者心率≥80次/分[2]，提示相当比例的高血压人群存在交感神经过度激活。
在合并症方面，临床上常见高血压与冠心病相伴存在。研究显示，我国高血压患者中14.1%合并冠心病[3]，冠心病患者中近半数（46.4%）合并高血压[4]，在初次心梗发作的患者中合并高血压者高达69%[5]。
联合治疗挑战：
提高治疗依从性是实现血压达标的关键
李南方教授分析了我国高血压控制情况不太理想的原因。她认为，治疗依从性、生活方式、病因以及降压药物等因素均可能影响血压达标。临床实践中，大部分高血压患者需要联合用药才能实现血压达标，但多药联合也会带来依从性下降的弊端。研究表明，依从性与用药数量及用药次数成反比。一项全球性调查显示，72%医生认为已接受治疗的患者血压不达标是源于依从性差[6]。系统综述与荟萃分析结果显示，在血压控制不佳的患者中，83.7%依从性差[7]。这些数据一致表明，保障良好的服药依从性是助力实现血压达标的关键。而SPC在降低服药繁琐性、改善依从性方面无疑是一大利器。
二
从指南到应用：
BB+CCB的SPC制剂是优化联合方案
优化联合：SPC是起始联合优选，
BB+CCB机制互补带来更多获益
姜一农教授强调，最新中外高血压指南一致推荐起始联合治疗，优选SPC。相比单药治疗或序贯联合治疗，起始联合治疗可更显著降低血压，提高达标率。但如前所述的依从性问题必须高度重视，因高血压需长期甚至终生服药，简化药物管理非常重要。多项研究证实，与自由联合相比，SPC不仅显著提高患者依从性21%[8]，显著提高无不良心血管事件率17%[9]，还可显著降低患者治疗费用[9]，这可能得益于药费本身以及心血管事件相关医疗费用的减少。
李南方教授认为，中国高血压指南推荐BB+CCB为优化联合方案之一。主要是由于BB和CCB的降压机制互补，通过抑制交感神经系统（SNS）过度兴奋、间接影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）以及舒张外周动脉血管的三重机制，来协同降低血压和提供心脏保护。而且，BB+CCB还可相互抵消副作用，CCB扩张外周血管作用可能引起心率增快，BB则可减慢心率；而BB有可能导致外周血管收缩，CCB则可抵消这一副作用。有研究结果表明，CCB联合BB不仅可有效控制血压和心率[10]，而且心血管获益与CCB联合利尿剂或ARB相当[11]。
指南推荐：BB+CCB SPC可作为高血压
合并高交感、冠心病患者的优选方案
姜一农教授认为，从高交感人群的主要特点来看，其治疗应同时兼顾降低外周阻力、降低心输出量和降低心率的多重需求。BB+CCB可全面控制血压和心率，是国内外指南推荐用于交感神经过度激活/心率增快高血压患者的主流联合方案。杨茂教授补充道，近年来中青年高血压患病率不断攀升，成为临床高血压的后备军，也是高交感高血压的主要人群，对这类患者而言，BB+CCB SPC的上市无疑是个福音。
李南方教授强调，BB作为冠心病基石用药毋庸置疑，我国合并冠心病的高血压人群庞大，治疗需兼顾血压、心率和心脏保护。对于这些患者，无论是高血压指南还是冠心病指南，BB+CCB均是一致推荐的优选治疗方案。
三
最适人群：比索洛尔氨氯地平片
临床应用获益佳、前景好
高血压合并高交感患者：
比索洛尔氨氯地平片的治疗获益
目前，抗高血压新药比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）是我国唯一上市的BB+CCB长效SPC，并已在全球40余个国家上市，积累了大量研究证据和使用经验。
姜一农教授阐述了该药的多重获益：在疗效方面，与单药或自由联合相比，比索洛尔氨氯地平片可更显著地降低血压和心率[12，13]。倒夜班的高血压患者易处于交感持续兴奋状态，对于这类人群，应用比索洛尔氨氯地平片可有效改善其血压，并能改善心肌结构及功能，提供心脏保护作用[14]。在依从性方面，比索洛尔氨氯地平片依从性优秀/良好率高达98%[13]。在安全性方面，比索洛尔氨氯地平片安全性良好，报告的不良事件发生率仅0.7%[13]。
高血压合并冠心病患者：
比索洛尔氨氯地平片的临床优势
李南方教授强调，氨氯地平和比索洛尔的心血管保护作用已被证实，两者均可降低心血管事件风险及死亡率。有药动学研究显示，比索洛尔氨氯地平片与其组分自由联合具有生物等效性[15]。对于单药不达标的高血压患者，比索洛尔氨氯地平片的达标率可达87.8%[12]。研究表明，比索洛尔氨氯地平片可显著降低缺血性心脏病患者血压和心率，改善缺血症状，每日缺血发作次数减幅达54.8%[16]。
未来可期：
比索洛尔氨氯地平片的应用前景
姜一农教授和李南方教授一致认为，基于作用机制及药理特点，比索洛尔氨氯地平片作为BB+CCB的组合，特别适用于伴有交感神经过度激活（心率增快）、合并冠心病的高血压患者，具有良好的临床应用前景，也希望今后能积累更多中国人群的循证医学证据。
四
结语
杨茂教授最后总结，我国高血压患病人数多，其中伴有交感神经过度激活、合并冠心病者临床常见，但控制率低，联合治疗面临较大挑战，其中服药依从性差是重要因素之一。BB+CCB SPC是指南推荐的优化联合方案，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）作为目前我国唯一上市的BB+CCB长效SPC为临床治疗提供了全新选择，对于高交感/心率增加、合并冠心病等高血压患者临床价值凸显，不仅可实现血压和心率双控制，而且提供心脏保护，安全性高，同时简化治疗、提高依从性，临床前景乐观。
参考文献
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