对于急性冠脉综合征（ACS）或置入新一代药物洗脱支架的患者，国内外指南一致推荐，在平衡缺血与出血风险后，可考虑短疗程DAPT后转换为P2Y12受体抑制剂单药治疗。那么缩短DAPT后单抗治疗方案究竟该如何选择？
前情提要
对于急性冠脉综合征（ACS）或置入新一代药物洗脱支架的患者，国内外指南一致推荐，在平衡缺血与出血风险后，可考虑短疗程DAPT后转换为P2Y12受体抑制剂单药治疗。那么缩短DAPT后单抗治疗方案究竟该如何选择？
— 上期回顾 —
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长期单药哪家强—HOST-EXAM告诉你氯吡格雷最合适
回首1996年，CAPRIE研究是第一个证明在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）人群中氯吡格雷单药优于阿司匹林单药的随机对照试验，与阿司匹林相比，氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率8.7%（P=0.043），高风险人群中更显著。
随着时间的推移，一些真实世界的研究也侧面佐证了单药治疗的可行性。2014年一项回顾性研究纳入了中山大学附属第一医院心内科2008~2013年755例行PCI治疗且完成12个月DAPT治疗的患者，DAPT治疗后283例接受阿司匹林100 mg/d单药、248例接受氯吡格雷75 mg/d单药治疗2年。研究显示氯吡格雷长期单药治疗，出血风险、胃肠道副作用较阿司匹林更低，依从性更佳（图1）。2016年韩国真实世界研究也证实，12个月DAPT后，相较于阿司匹林单药，氯吡格雷单药显著减少缺血性事件的发生（3.8% vs. 2.6%，P=0.045），且不增加出血风险。
图1.单抗治疗1年后的安全性终点结果
时间来到2021年ACC会议，HOST-EXAM随机对照试验艳惊四座（研究全文发表于《柳叶刀》），作为全球首个在接受药物洗脱支架PCI后，比较氯吡格雷和阿司匹林两种抗血小板药物长期单药治疗疗效和安全性的大规模、前瞻性、多中心随机对照试验，HOST-EXAM研究被认为是可以改变指南的临床试验。
试验纳入了来自韩国37个研究中心5530例年龄≥20岁，PCI术后12±6个月DAPT期间无任何缺血性和重大出血并发症的患者，患者平均年龄63岁，74.5%是男性，72%因ACS行PCI，DAPT时阿司匹林+氯吡格雷应用比例最高81%，50%是≥2支血管病变，左主干病变占5%，慢性完全闭塞病变9.5%。
结果显示，主要复合终点事件，氯吡格雷低于阿司匹林（图2）。24个月时，氯吡格雷较阿司匹林显著降低出血事件发生率（2.3% vs. 3.3%)，在其他多项结局方面，氯吡格雷均显示出优效性。
图2.HOST-EXAM研究主要终点
同时2021 ESC公布的HOST-EXAM研究的成本效益分析证实，在英国和美国，选择氯吡格雷单药终身使用的整体医疗费用较使用阿司匹林更低，而韩国则相反（图3）。考虑到氯吡格雷在减少心血管事件方面的优势，心血管事件复发的高医疗费用以及给患者带来的风险，在氯吡格雷和阿司匹林价格差异较小的国家，氯吡格雷应该成为长期单药治疗的主导策略。
图3.韩国、英国、美国长期阿司匹林/氯吡格雷单药治疗的医疗成本
我国由于执行药品带量采购政策，氯吡格雷价格大幅下调，实际价格与阿司匹林差异不大。并且在2020版医保目录中，关于氯吡格雷的支付限制已经解除，国家医保政策也支持氯吡格雷长期单药治疗策略。
DAPT后单药抗血小板治疗时代曙光已现
支持PCI后1年无阿司匹林策略的证据逐渐增多，平衡安全性和有效性，国内外指南均已推荐无阿司匹林策略为IIa级。HOST-EXAM研究提示双抗之后氯吡格雷相较于阿司匹林既降低缺血风险又降低出血风险，成本效益分析随着氯吡格雷和阿司匹林价格差异逐渐缩小，氯吡格雷单药应该成为长期单药治疗的主导策略。
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