编者按：2022年4月12-17日，第23届南方国际心血管病学术会议（SCC）以云端线上形式召开，期间，中南大学湘雅二医院周胜华教授作为 “NOAC抗凝治疗规范 ”论坛主席致辞。《国际循环》特邀采访周教授，与读者共享、深挖抗凝治疗规范与进展。

 

《国际循环》规范化抗凝是个经典议题，请简要阐述其原则，及抗凝不规范治疗可能导致的影响？

 

·周胜华教授·

 

在心血管疾病领域，抗凝是个广受关注的议题。与南方会SCC同期召开的美国ACC会议上，报告了一项关于NOAC的单中心、对照研究，讨论了左心耳封堵术后如何选择抗凝策略，包括NOAC药物利伐沙班、阿司匹林、华法林及双抗血小板；研究结果发现，接受NOAC治疗的患者组安全性最好。此类抗凝策略的研究也涉及冠心病的治疗。

 

在抗凝的临床实践中，医生首先要思考的是哪些病人亟待规范化抗凝。很多心血管疾病都需涉及抗凝治疗，包括非瓣膜性房颤、房颤合并冠心病，尤其是急性冠脉综合征ACS患者支架术后。早先临床中一些抗凝治疗缺失或不规范导致的悲剧事件值得警醒。如骨关节病患者术后长期卧床形成血栓，下床活动时导致肺栓塞。对潜在肺栓塞或高危患者，相关抗凝治疗已纳入为对应指南进行了规范。心血管疾病的抗凝治疗，也需以指南为根本准则。由中华医学会心律失常分会、中国医师协会心律失常专业委员会等联合发布的中国房颤指南，为规范抗凝提供了重要依据。

 

瓣膜性房颤的抗凝应按照指南，男性CHA2DS2-VASc评分大于2分，女性大于3分是需要规范化抗凝的人群。在缺少规范化抗凝的情况下，相比非房颤患者，患者发生卒中的风险显著增高，一旦发生脑卒中，对患者、家庭及社会将造成沉重负担。

 

《国际循环》抗凝治疗的与时俱进主要体现哪些方面？

 

·周胜华教授·

 

近十几年来，美国、欧洲、中国等都推出的非瓣膜性房颤指南不断更新，改变、丰富着医生临床实践的手段，包括随着医学发展不断出现的新型抗凝药物。相关非瓣膜性房颤的重大进展，或说理念上的变化可概述为三个方面。

 

（1）引入导管消融术治疗房颤：很多房颤患者经由导管消融术得以根治，相应降低了栓塞的风险。（2）由华法林到阿司匹林的抗凝：不能恢复窦性心律的房颤患者具有较高的卒中风险，约是正常人群的6-7倍，传统的华法林使用有其临床难点，如剂量难掌握、饮食影响、需要密切监测等；为此临床医生曾尝试用阿司匹林替代华法林，但后续指南已被否定。（3）NOAC属于房颤抗凝里程碑式的进展，应用中不需要特别监测，相比华法林，整体抗凝效果相当，但更安全，特定治疗方案下甚至疗效更高，极大助推了临床医生的抗凝实践。这些进展都是基于大规模的临床试验，充分证明这些药物对非瓣膜性房颤的抗凝作用；相关亚组分析表明，NOAC对东亚人群的益处更大，这无疑是对我们中国患者、医生的鼓舞。

 

《国际循环》新型口服抗凝药（NOAC）的优势，及当前在我国临床抗凝治疗应用中仍待推进的问题？

 

·周胜华教授·

 

在应用华法林抗凝的时代，实际应用的患者只有4%-6%，就是说90%以上需要抗凝的患者没有得到相应治疗，医生和患者对药物使用都存在顾虑。随着NOAC进入临床应用，尤其是近年来国家卫健委、医学会大力推进房颤中心的建设工作，接受抗凝的患者比例明显提高；如在建有房颤中心的一些医院，抗凝药物使用达到78%，甚至达到100%，就是说应抗凝治疗的患者绝大部分得到了应有的抗凝，其中NOAC用药明显增加。

 

根据去年欧洲发布的房颤指南，及中国即将新发布的指南，都明确提出NOAC可广泛适用于需抗凝的患者。新一版房颤中心建设的评估中，已经将NOAC的使用比率作为一项考核指标；这种重视，源于NOAC较佳的疗效和安全性，疗效上不弱于华法林，又能降低出血风险。随着我国人群老龄化进程，高龄房颤患者的比例越来越大，对于超过75岁或80岁以上的房颤患者，新型口服抗凝药利伐沙班颇有优势。NOAC中不同药物具有不同的特点，便于医生根据患者人群选择药物，实现更好的个体化治疗方案。

 

《国际循环》规范化抗凝治疗与个体化治疗的关系，两者如何共同促进患者受益？

 

·周胜华教授·

 

此问题涉及的是NOAC药物的具体应用，什么临床情形下有什么循证依据、使用哪种药物。如，骨关节手术后的患者预防栓塞，指南推荐的是利伐沙班。Re-ly研究奠定了达比加群的应用方案，110 mg bid和150 mg bid。再有阿哌沙班、艾多沙班。目前我国临床使用中，除了阿哌沙班使用可能相对少，其它三种药物都会涉及。

 

临床实践中如何更精准地选择抗凝药物，更好地进行个体化抗凝，严格说目前还没有这些药物的头对头研究。从药物特点上看，每个药物应该还是有特定的临床情形。如，对于卒中风险高的患者，或者既往卒中史，循证医学证据显示达比加群150 mg bid更适用；若卒中风险相对低些，则也可考虑用其它NOAC药物。但对肾功能有损害的患者，用药需更慎重，利伐沙班、阿哌沙班可能会更适用。有循证证据表明，更高龄的患者可选用艾多沙班，增加用药安全性。依据药物特点选择适宜人群，是临床医生经常会碰到的问题。临床医生掌握各药特点才能在抗凝治疗中游刃有余。

 

对ACS合并房颤的患者，接受支架植入后，最新医学研究关注出血和缺血风险的平衡，提出由住院到出院后一个月的围手术期内，采用一个抗凝药（多为利伐沙班）加双抗血小板药物；超出此时间，用一个抗凝药加一个抗血小板药即可。临床研究在NOAC个体化应用的进展仍在不断更新，以期找到出血、缺血风险控制的最优方案；但根据已有循证依据和相关指南，总体上已能实现较好的个体化抗凝治疗。

 

 

专家简介

 

周胜华 教授

 

中南大学湘雅二医院

 

我国知名介入心脏病学专家，中南大学“湘雅名医”，第三届“国之名医，优秀风范“荣誉获得者。现任中南大学湘雅二医院心血管内科主任、主任医师、博士生导师、湖南省心血管病医院（中心）主任、湖南省心血管病介入治疗中心主任、湖南省临床介入治疗质量控制中心主任、湖南省心血管疾病现代医疗技术研究中心主任。

 

中华医学会心血管病学分会第十一届委员兼副秘书长，中国医师协会心力衰竭分会副主任委员，湖南省心血管病学委员会主任委员，中华医学会心电生理和起搏学会常务委员，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员，中国生物医学工程学会心律分会常务委员、中国心律学会常务理事。

 

卫生部有突出贡献中青年专家、“卫生部优秀青年科技人才”、国家心血管病介入诊疗质量控制专家、国家心血管病中心专家组成员、享受国务院特殊津贴、湖南省学科领军人才。