在高血压等心血管疾病领域，β受体阻滞剂（BB）既是重要的基础用药，也是争议不断的风云人物，更是领先理念的创新代表。近日，针对在BB应用方面临床感兴趣的热点话题，《国际循环》对北京大学第一医院医院霍勇教授以及广东省人民医院陈鲁原教授进行了专访。
编者按
在高血压等心血管疾病领域，β受体阻滞剂（BB）既是重要的基础用药，也是争议不断的风云人物，更是领先理念的创新代表。近日，针对在BB应用方面临床感兴趣的热点话题，《国际循环》对北京大学第一医院医院霍勇教授以及广东省人民医院陈鲁原教授进行了专访。
高血压领域新进展：越争论越清晰，欧洲专家呼吁BB重回一线地位
陈鲁原教授：近20年来，关于BB在高血压治疗中的一线地位始终有所争议，尤其是欧美国家。但近日，欧洲高血压学会（ESH）著名高血压专家Mancia教授在Hypertension上发表综述性文章，总结了多达50种与高血压共同存在的伴随疾病可从BB治疗中受益，并建议应将BB作为降压治疗的一线药物再次纳入指南[1]。正是通过不断争议的过程，使人们更加认识到BB在高血压治疗中的重要性。在临床上低危的单纯高血压患者并不常见，大多数高血压伴随其他危险因素或疾病，从这一逻辑来讲，BB大有用武之地。
目前，中国高血压指南已正式启动2022年版（第5版）的修订工作。从1999年版至今，我国高血压指南始终将BB列为一线降压药物（初始治疗用药），最新版指南中也将保持BB一线地位不动摇。
联合降压新趋势：SPC大有可为，探索更多合理的BB联合方案
霍勇教授：约半数至2/3的高血压患者单药治疗难以实现血压达标，需联合用药。最新版国际及中国高血压指南均推荐单片复方制剂（SPC）为联合降压的优选。近年来我国有2000多家医院参与高血压达标中心建设，取得了不菲成绩，平均血压达标率达70%，考虑与SPC使用比例的增加有直接关系。无论是降压起始治疗，还是长期治疗，SPC均有广阔的应用前景。
目前临床上可用的SPC组合类型越来越多，欧美指南倾向于推荐RAS抑制剂联合钙拮抗剂（CCB）等联合方案，我认为BB+CCB方案特别适合中国人群，该组合由中国指南最早提出、并特别强调推荐用于中国高血压患者，目前也得到了国际指南的普遍认可。
陈鲁原教授：目前高血压治疗已进入联合用药时代，并提倡治疗简单化，SPC成为优选。我国高血压指南推荐的联合方案有多种，临床可根据个体化治疗需求进行选择。BB+CCB是指南推荐、临床常用的联合方案之一，相关研究新进展不断。在刚刚结束的欧洲高血压学会科学年会（ESH2022）上，报道了福建医科大学第一附属医院林金秀教授团队的一项真实世界研究，对逾1.8万例新诊断高血压患者不同起始治疗方案进行调查，中位随访2.02年的结果显示，与其他联合方案相比，BB+CCB联合方案组患者主要心血管不良事件（MACE）风险显著降低，这为BB+CCB组合提供了更多支持证据。
除BB+CCB方案外，我也非常支持BB+RAS抑制剂的联合方案，多年临床实践提示该方案特别适用于以交感神经兴奋为主的舒张压升高的中青年高血压患者。在2019年发表的《中青年高血压管理中国专家共识》中已鲜明提出这一观点[2]，尽管该组合目前还不被主流指南所认可，但我相信随着争论继续、循证积累，将有更多含BB的组合方案在高血压治疗中发挥重要作用。
BB+CCB长效SPC：从机制到临床优势明显，助力改善中国高血压管理
霍勇教授：比索洛尔氨氯地平片（康忻安?）是中国目前唯一上市的BB+CCB长效SPC，为高血压治疗提供了全新选择。从作用机制来看，BB和CCB可实现机制互补，具有抑制交感神经系统（SNS）过度兴奋、抑制肾素-血管紧张素-醛固醇系统（RAAS）过度激活以及舒张外周动脉血管的三重作用机制，协同降低血压和心率。而且，BB+CCB组合还可相互抵消副作用（CCB扩血管和增加心率，而BB缩血管及减慢心率），从而减轻不良反应。因此，无论从疗效还是不良反应来看，BB+CCB都是很好的搭档。
BB+CCB的长效SPC制剂对各组分的药动学特点要求较高，目前研发成功的药物种类很少，从药代动力学来看，比索洛尔氨氯地平片具有明显优势。比索洛尔与氨氯地平本身均为分子长效制剂，比索洛尔个体间药代动力学变异性低，药物相互作用少，氨氯地平降压平稳，SPC制剂具有与比索洛尔和氨氯地平相似的药代动力学，每日一次口服可维持24小时稳定降压。
从临床应用来看，比索洛尔氨氯地平片可为高血压患者带来多重临床获益，包括显著降低血压和心率，提高治疗依从性，安全性及耐受性良好等。鉴于其在抑制交感过度兴奋方面的独特优势，该药尤其适用于高交感/心率增加以及合并冠心病的高血压人群，不仅能有效缓解症状，还可改善预后，对于大多数中国高血压患者来说都是一种合适的治疗选择。
抑交感、控心率：从心率管理共识看BB的应用价值
陈鲁原教授：无论高血压还是冠心病等心血管疾病，交感神经系统过度激活都是重要的病理生理机制之一，而心率增快是交感神经系统激活的重要指标。交感神经系统过度兴奋是猝死的重要危险因素，BB是慢性冠心病、慢性心力衰竭治疗的基石药物，也是心肌梗死后预防复发及猝死的基石药物。对于慢性冠心病患者，目标心率为55~60次/分，慢性心衰患者心率则控制在70次/分为宜。调查显示，我国超过1/3（38.1%）的高血压患者伴心率增快[3]。心率增快显著增加高血压患者心血管事件及死亡风险，对高血压患者来说降压是第一位的，但临床应同时关注心率管理。
2021年，《中国高血压患者心率管理多学科专家共识》发布，为规范高血压患者的心率管理提供了重要指导[4]。新共识建议，高血压患者心率干预的切点为诊室静息心率>80次/分。BB及其联合方案（包括SPC）可抑制交感神经过度兴奋，降低心率和血压，是高血压合并心率增快者的首选用药。
此外，需要强调的是，临床应优选高选择性BB，以减少不良反应的发生。比索洛尔对β1受体的选择性高，不影响肺功能，也不影响糖脂代谢，可用于广泛高血压患者，在合并慢性阻塞性肺病或糖尿病的患者中也能兼顾有效性和安全性。
呼吁医保支持：从临床经验、患者反馈来看，BB+CCB长效SPC应用前景广阔
霍勇教授：比索洛尔氨氯地平片在中国上市虽仅半年，但基于既往关于比索洛尔+氨氯地平自由联合的丰富临床经验，以及SPC制剂的使用简便性，我认为比索洛尔氨氯地平片将有着广阔的应用前景。该药作为高血压患者初始治疗方案是合理的，尤其是在交感活性较高的中青年患者、心率增快者、合并冠心病/心衰等高血压患者中，具有重要应用价值。目前患者用药反馈也不错，例如对于单独使用CCB心悸副作用较为明显的患者，应用比索洛尔氨氯地平片不仅能帮助尽快血压达标，还可减少不良反应，提高依从性。
作为临床医生，我非常希望比索洛尔氨氯地平片能尽快进入医保目录，提高药物可及性，惠及更多高血压患者。自2017年起，我国医保专家就已充分认识到SPC制剂在高血压治疗中的重要性，近年来已逐步纳入各种SPC降压药物。比索洛尔氨氯地平片作为目前中国唯一一种BB+CCB长效SPC，为临床所亟需，应得到医保的支持与认可。
结语
药物进展与治疗理念革新是相辅相成的，β受体阻滞剂在争议中不断成长与发展，心血管疾病管理也在不断改善和进步。目前临床上可选择的BB类药物（如比索洛尔及其SPC制剂康忻安?）越来越丰富，为高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病管理提供了更多、更好的治疗选择。相信在未来，关于β热点的学术讨论仍将继续，让我们共同持续关注。
参考文献：
1. Mancia G， et al. Hypertension. 2022; 79(6): 1153-1166.
2. Liu J， et al. Int J Clin Pract. 2019: e13426. doi: 10.1111/ijcp.13426.
3. 孙宁玲， 等. 中华高血压杂志. 2015; 23(10): 934-939.
4. 高血压心率管理多学科共识组. 中国全科医学. 2021; 24(20): 2501-2507.
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