编者按：中国卒中学会第八届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2022（CSA&TISC 2022）以线下+线上的形式召开。会上，本刊就“脑卒中一级预防”相关问题特邀采访了上海交通大学医学院附属仁济医院脑血管病中心的李焰生教授。以下内容根据采访整理。

 

 

《国际循环》

脑卒中是我国居民致死、致残的第一大原因，防控形势异常严峻，请问脑卒中一级预防应重视哪些关键问题？

 

李焰生教授：理想的卒中预防应该是均一和整合性的，包括卒中的危害教育、健康的生活行为、对有症状或危险因素者的筛查及管理、改进社会及环境因素等。我们都希望卒中患病率早日出现拐点，但目前挑战仍然巨大。中国的脑卒中预防仍然存在的问题，首先是认知还没有转化为行为，再者是我们围绕卒中预防所做的各种工作成效赶不上人口老龄化、生活方式快速转变所带来的脑血管病的发生速度。

 

问题关键在于“知行不合一”。我认为接下来的重点，首先应该是在认识层面。90%的脑卒中是可以预防的，因此要提高大众对脑卒中的认识，特别是卒中风险人群。虽然各种媒体都在“科普”，包括无数的养生节目，但当中有多少是循证的，有多少仅仅只是专家个人的经验呢？人们常认为科普教育只要是医生就可以讲，其实并不准确，科普不是什么人都能讲。很多“专家”讲的并不一定科学，甚至是伪科学。我曾经看过一个介绍卒中防治知识的电视节目，感触颇深。当中一半是准确的，一半是模棱两可的。

 

国外的医疗服务体制分为全科和专科，高血压、糖尿病的慢病管理都是落实在社区，由全科医生进行管理。但目前我国全科医生发展还有待提高，在医院看病时医生也没有时间给患者做科普，因此老百姓没有更多的渠道去学习，被迫只能通过电视、媒体来了解，问题在于老百姓他没有鉴别力，无法辨别谁说的对谁说的错，这种信息混乱导致患者无所适从，带来的巨大问题就是患者不知道该怎么办。科普教育做的不好，结果就是行为效果差，只有认识到危害，知道卒中可防，也知道如何正确预防，接下来才能做好预防。

 

下一步是如何做好预防。美国的经验是“四管齐下”的预防手段，即抗栓治疗、血压管理、胆固醇管理和戒烟简，称为“ABCS”。通过此措施，期望能减少50%的动脉粥样硬化性心脑血管疾病。我国也有类似的措施，取得一定成效，但也有过失误，如广泛推荐颈动脉筛查，而此措施是不是真的有科学依据呢？我国关于无症状性颈动脉狭窄筛查的科学声明提出，对于普通人群不推荐常规开展颈动脉筛查，因为弊大于利。

 

卒中一级预防的重点和最大获益是不断演变的。随着流行病学、生活方式干预、药物干预等科学证据的不断积累，各国的卒中预防指南也在不断更新。这些指南如何具体落实到每一位医生的处方和每一个患者的行为改变，还需要结合国情做大量工作，不是上一堂课、发一篇文章就能解决的。卒中一级预防的知行合一还有很长的路要走。

 

《国际循环》

降压能够降低卒中风险，请问血压降低至何种程度才能获益最大？

 

李焰生教授：脑卒中是由多重因素导致的共同结果。90%的脑卒中能够归因于10种可控制的危险因素，其中高血压是首要病因（30%）。大量临床试验证明，抗高血压药物治疗可有效预防脑卒中，降压达标可显著减少心脑血管事件的发生。脑卒中一级预防强调血压管理达标，一线抗高血压药物包括钙离子通道拮抗剂（CCB）、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

 

按照最新的血压管理，仍然强调血压无论如何不超过140/90 mmHg，降至130/80 mmHg以下更好。对于确诊原发性高血压且10 年心血管疾病风险≥10%的人群，推荐将血压降至130/80 mmHg 以下。对于合并2型糖尿病的原发性高血压人群，降压目标值推荐为130/80 mmHg以下。有些特殊人群需要特别关注，例如，高龄人群容易出现低灌注，可以考虑适当放宽；颅内动脉一侧狭窄患者目前认为可以积极降压；对于有卒中病史的患者，建议控制在130/80 mmHg以下。

 

《国际循环》

脑卒中一级预防是否都应该进行抗栓治疗？

 

李焰生教授：抗栓治疗包括两部分，一是抗凝治疗，二是抗血小板治疗。如果患者有心脏病，尤其是心房颤动患者，建议进行卒中风险评估。口服华发林抗凝治疗的出血风险较高，直接口服抗凝药和新型口服抗凝药较华法林更安全。其他风险人群可依据美国Framingham Risk Score、欧洲心脏病学会的SCORE预测模型等进行评分，根据患者风险程度选择用药。

 

抗血小板药物除了传统的阿司匹林，还有氯吡格雷、替格瑞洛、双密达莫、西洛他唑等。早期研究发现阿司匹林在脑卒中一级预防中获益，但现在研究发现阿司匹林增加出血性卒中和胃肠道出血的风险，故不适宜作为所有人群的脑卒中一级预防药物。推荐阿司匹林获益大于风险的高心血管风险人群应用。上世纪人们吸烟，不重视血压管理，卒中风险高，这时应用阿司匹林获益大于风险，但近年通过戒烟降压等生活方式改变，卒中风险有所降低，阿司匹林获益相对减少。目前年龄＞70岁的人群不推荐服用阿司匹林一级预防，因为这类人群出血风险高。40~60岁的人群需个体化评估出血风险后决定。阿司匹林从人人都用转变为精准个体化使用，是科学的进步。然而我们很多医生对此的认识还不足，如何个体化评估以及教育患者，未来还需要进一步落实。

 

《国际循环》

生活方式改善也是卒中一级预防的重要内容，这方面近年来有哪些变化？

 

李焰生教授：生活方式改善方面最大的进展实际上是消除了我们很多“自以为是”的想法。科学是一个不断证伪的过程。之前人们认为老年人，特别女性绝经期以后骨质疏松，于是补充钙质、维生素D等，商家广告则进一步宣传维生素可以预防心脏病等，很多中老年人，甚至年轻人因此服用各类维生素片，但现在研究发现补充钙和维生素D不能够预防骨折，也不能预防心脑血管疾病，反而可能增加心脑血管病风险。此外β胡萝卜素也是备受欢迎的一种营养保健品，但最近美国预防服务工作组(USPSTF)发布一份新报告称，β胡萝卜素会增加有风险因素者罹患肺癌的风险，不建议使用β胡萝卜素或维生素E补充剂来预防心血管疾病或癌症。

 

缺什么的病因是什么？补了能不能纠正？每一个环节都需要经过严谨的科学研究和论证，而不是靠假设。中国受传统医学的影响，某些观念根深蒂固，例如吃哪补哪，贫血要吃红的东西等，这是目前脑卒中一级预防认知上存在的误区，我们还是要讲究证据、尊重科学。

 

其次饮食模式仍然推荐地中海式饮食。简单来说就是什么都吃，不偏食，不挑食，注意少一些红肉、盐、糖、油，多一些新鲜蔬菜、谷类、鱼虾。对健康影响最大的是饮食均衡，除此外没有任何偏方，电视广告说得再天花乱坠它也没有科学依据。再次是运动，世界卫生组织建议18~64岁成年人每周至少150分钟中等强度有氧运动或75分钟高强度有氧欲动，也可以每周进行二三次肌肉力量练习，例如举哑铃、杠铃等。老年人可以打太极拳，年轻人可以慢跑、骑车、游泳，运动形式没有限制，只要增加身体活动量，无论增加多少，对健康都是有益的。

 

最重要的是生活方式改变，最难的是坚持。行为的改变不是上一堂课就可以的，必须要有专人监督，就像糖尿病管理一样，用智能手环或者APP定期提醒，充分利用信息化工具管理患者的日常生活，及时指导，并结合我国国情建立有效的管理机制进行督促，未来脑血管病的管理也可以借鉴这一模式。

 

专家简介

 

 

李焰生教授

 

上海交通大学医学院附属仁济医院脑血管病中心

 

1985年毕业于第二军医大学军医系，获学士。1988年毕业于第二军医大学研究生队，获硕士学位。2000年至2001年在美国Texas州Baylor医学院神经科完成博士后临床研究。1994年起任第二军医大学长征医院神经科副教授。2003年任上海交通大学医学院附属仁济医院神经科教授、主任医师。

 

现任：中国医师协会神经内科分会委员，中国医师协会神经内科分会疼痛与感觉障碍专科委员会副主任委员；中华医学会疼痛学会头面痛学组副组长；中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常委；上海医学会卒中专科分会主任委员等职。

 

担任《中国医师进修杂志》和《国际脑血管病杂志》副总编，《中华内科杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华疼痛医学杂志》、《中国神经精神疾病杂志》、《临床神经病学杂志》、《中国脑血管病杂志》、《中国卒中杂志》等另18部专业杂志的编委。发表中英文论文250余篇。主编4部专业著作。参加4部国家统编教材、20部中文及3部英文学术著作的编写。