急救转运系统（EMS）是急性危重症患者的第一道关卡，急性危重症患者通常首先会被转移到急诊科(ED)，而ED的过度拥挤以及医疗资源不足是一个重大问题，会导致患者的二次伤害。随着科技的进步，院前危险分层、诊断和治疗走进了大众的视野，也大大改善了重症患者的诊治现状，如：心电图、体外除颤器、阿司匹林/P2Y12抑制剂/肝素、COVID-19快速抗原试验等。
孙铁男、赵泽昊、郭倩云、周玉杰
首都医科大学附属北京安贞医院
急救转运系统（EMS）是急性危重症患者的第一道关卡，急性危重症患者通常首先会被转移到急诊科(ED)，而ED的过度拥挤以及医疗资源不足是一个重大问题，会导致患者的二次伤害。随着科技的进步，院前危险分层、诊断和治疗走进了大众的视野，也大大改善了重症患者的诊治现状，如：心电图、体外除颤器、阿司匹林/P2Y12抑制剂/肝素、COVID-19快速抗原试验等。
目前急诊仍存在的一个挑战是“未鉴别”的胸痛。在荷兰，没有ST段抬高的胸痛占EMS接到的所有胸痛电话的94%，占EMS所有急诊电话的15%。其中75%被送往最近的急诊科，25%留在家中，70%在12小时内出院，5%需要紧急院间转运(转至PCI中心)。那么这类病人究竟如何进行简便有效的院前危险分层，preHEART-3给了我们答案。
研究设计
preHEART-3研究是前瞻性、随机对照、盲法研究，目的是探索对未能鉴别的胸痛患者，实施PreHEART院前决策工具是否具有安全性和有效性（图1）。
图1.preHEART-3研究设计
PreHeart院前决策工具由五个部分组成：既往史，ECG表现，年龄，性别，肌钙蛋白，具体评分细则见表1，0-3分为低危组，4-7分为中危组，8-10分为高危组。
表1.PreHeart院前决策系统
研究入选标准：心源性胸部不适患者、年龄≥18岁。排除标准：ST段抬高、病因明显，需要直接治疗(如创伤)、临床高度怀疑另一种危及生命的疾病(如主动脉夹层、缺氧、中毒)、既往存在EMS对胸痛的评估、已知的终末期肾病。入选患者随机分为两组，一组接受preHEART院前决策工具评估，低危患者继续观察，中危患者转运至最近的急诊中心，高危患者转运至能进行冠脉介入（PCI）的中心，另一组接受常规治疗。（图2）
图2.研究流程图
研究终点为3天至30天意外严重不良事件(USAE)，USAE被定义为死亡、威胁到生命安全、需要(长时间)住院或医院间转运、持续或重大的残疾。次要终点为6个月和1年的USAE、意外主要心脏不良事件、累计医药相关成本/资源、生活质量。
结 果
研究共纳入5170名患者，其中2586名患者纳入院前决策工具组，2584纳入常规治疗组（图3）。
图3.入组情况
结果表明：院前决策工具组的无需转运至ED的概率明显增加（图4）。
图4：两组观察、转运至ED的比例
3天及30天的USAE及整体死亡率均无明显差异（图5）。
图5.3天及30天的USAE及整体死亡率
亚组分析发现，男性患者转移至能进行PCI的ED的比例大大增加（图6）。
图6.亚组分析
结 论
通过实施PreHEART院前决策工具可以改善院前决策，减少未鉴别的胸痛向急诊的转运比例，但是增加ACS患者直接向PCI中心急诊转运的比例。减少了医院间的转运(从非PCI到PCI中心)。
PreHEART院前决策工具的应用在不影响患者结局的前提下，减少了医疗负担，同样也减少了患者的经济负担及ED二次伤害的风险，将成为急救转运新模式！
专家简介
周玉杰教授
首都医科大学附属北京安贞医院
主任医师、博士生导师、北京学者。
首都医科大学附属北京安贞医院常务副院长，北京市心肺血管疾病研究所常务副所长，中国复杂、高危、疑难冠心病微创介入治疗和经皮心脏瓣膜疾病介入治疗领域的开拓者和推动者。
国家老年心血管临床重点专科，冠心病精准治疗北京市重点实验室，冠心病临床诊疗与研究中心，冠心病创新技术精准化诊疗平台学术负责人，卫生优秀科技人才及领军人才，新世纪国家级百千万人才。“登峰”人才，“使命”人才培养计划团队负责人，国家有突出贡献中青年专家，国家卫生计生委突出贡献专家，个人及指导手术量突破20000例，承担多项国家级重大专项，获得发明专利13项。FACC，FHRS，FSCAI，FESC资深会员，中国医师协会介入心脏病协会主任委员，中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员，中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员等。2019年6月荣获美国C3（复杂心血管介入治疗）终身成就奖。
郭倩云，北京安贞医院心内科主治医师。北京协和医学院内科学博士，北京协和医学院-耶鲁大学联合培养博士。先后参与国家自然科学基金重大研究计划项目、科技部国际合作项目等国家重大研究项目。多年来致力于研究动脉粥硬化性心血管疾病及瓣膜疾病的相关研究。近5年来以第一作者身份发表SCI论文12篇，获批发明专利1项、实用新型专利2项、软件著作权3项，多次受邀参加国内外重大学术会议的汇报交流。以负责人身份主持国家级课题1项，省部级课题2项，局级课题3项。担任中国医师协会科研出版委员会委员，北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员，中国医师协会介入医师分会介入医学工程与生物技术学组委员，《European Heart Journal 动脉粥样硬化中文版》编委，《中国医学人文》 编委。
孙铁男，首都医科大学附属北京安贞医院，内科学（心血管病方向）在读博士研究生，师从周玉杰教授。2018年毕业于中山大学获临床医学学士学位，2021年毕业于首都医科大学获内科学硕士学位。课题方向为缺血性心肌病的基础和临床研究，目前已第一作者发表SCI论文2篇。
赵泽昊，首都医科大学附属北京安贞医院，内科学（心血管病）在读硕士研究生，师从周玉杰教授。2021年毕业于首都医科大学获临床医学学士学位。课题方向为冠脉生理功能评价指标的临床应用。
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