鉴于降压安全性，近日，在新加坡举行的第14届世界卒中大会 (WSC) 上发表的一项大型随机试验ENCHANTED2/MT旨在探讨接受机械血栓清除术的急性缺血性卒中患者的血压应如何有效降低。研究人员总结指出：“应避免将收缩压严格控制在120 mm Hg以下，以防止影响因颅内大血管闭塞而接受血管内血栓清除术治疗急性缺血性卒中患者的功能恢复”。
鉴于降压安全性，近日，在新加坡举行的第14届世界卒中大会 (WSC) 上发表的一项大型随机试验ENCHANTED2/MT旨在探讨接受机械血栓清除术的急性缺血性卒中患者的血压应如何有效降低。研究人员总结指出：“应避免将收缩压严格控制在120 mm Hg以下，以防止影响因颅内大血管闭塞而接受血管内血栓清除术治疗急性缺血性卒中患者的功能恢复”。
研究者澳大利亚新南威尔士大学神经病学和流行病学教授介绍：“我们的研究结果非常令人信服地表明，在接受机械血栓清除术的急性卒中患者中，将血压降至收缩压120 mm Hg持续3天的时间太长，且不应降得太低，该试验为临床实践提供重要信息。这一结果并非所预期，但结果明确，使我们在急性缺血性卒中患者的血压方面降低了安全范围，这也是向前迈出的一大步”。
他指出，这些患者的最佳血压尚不清楚，还需开展进一步的试验来确定，或许可以更多地瞄准140 mm Hg。但这项试验表明，对于通过血管内治疗成功回收血栓以治疗急性缺血性卒中的患者，谨慎的血压管理对于避免血压过低非常重要。我们必须确保不会冲到120 mm Hg或以下。
研究背景
急性缺血性卒中患者的血压升高很常见，血压越高，结局越差。理论上，如果能控制血压，或许能改善结局。2019年，第一个ENCHANTED试验报告称，将血压控制在适度水平——控制在140 mm Hg左右，低于指南中目前的建议——与减少溶栓的出血并发症有关，而且看起来很安全，但不能改善结局。
这项试验是在常规采用机械血栓清除术之前进行，该手术现已成为大血管闭塞卒中的治疗标准，但如何管理这些患者的血压尚不清楚。
一项规模较小的法国试验表明，在机械取栓成功后，将血压降至130 mm Hg，而非更宽松的 130~180 mm Hg是安全的，但对功能结局没有影响。
“在大血管闭塞的卒中患者中，血压通常会升高到非常高的水平。关于如何处理这一问题存在广泛意见——是否应降低，以及降低多少”，Craig Anderson教授说“我们进行了当前的 ENCHANTED2/MT试验来研究这一问题”。
研究方法
该试验将已成功进行机械凝块取出和再灌注但血压仍升高的患者随机分配到两组。一组患者在再灌注后1小时内将血压大幅降低至<120 mm Hg，并将血压维持在该水平3天。在另一组中，使用了更宽松的方法：血压保持在140~180 mm Hg。主要研究终点是残疾，通过90天时的改良Rankin量表(mRS)评分衡量。
该研究始于中国，旨在扩大国际招募范围，计划招募超过2000名患者。然而，今年3月，在招募821名患者后，数据安全监测委员会 (DSMB) 建议暂停招募试验，因为有安全信号，所以被招募的患者都来自中国。
随访这些患者以获得3个月的结果，之后DSMB建议停止试验，因为安全性问题。强化治疗组的平均收缩压在1小时为125 mm Hg，在24小时为121 mm Hg；降压强度较低的治疗组在1小时时为143 mm Hg，在24小时时为139 mm Hg，得出24小时内校正后的平均差为18 mm Hg。
更差的致残评分
结果显示，接受较强化降压的患者在3个月的随访中出现更多残疾，mRS移位分析的评分低于强化降压组患者（OR=1.37，95%CI：1.07~1.76)。在校正后的敏感性分析中，降压强度较高组的mRS评分不利变化一致，并且在所有预先指定的亚组中，治疗对主要结果的影响无显著异质性。
7天时，降压强度较高组的死亡或神经功能恶化发生率高于强化治疗组（OR=1.53），并且在 24小时出现组间差异。降压强度较高的治疗组患者90天死亡或残疾发生率（mRS评分3~6）高于强化治疗组患者（53% vs 39%；OR=1.85；P=0.0001）。
在幸存者中，在90天时，降压强度较高组更多的患者出现重度残疾（mRS评分3~5），相比强化治疗组的患者（43% vs 28%；OR=2.07；P=0.0001）。
ICH或严重低血压发作无差异
两组的症状性颅内出血、死亡率和严重不良事件的发生率无显著差异。90天时复发性缺血性卒中事件无显著差异，且未报告严重低血压事件为严重不良事件。
研究结果表明，强化降低血压似乎与身体残疾恶化有关。虽然两组之间的死亡率没有差异，但较低的血压似乎会损害从卒中中恢复的能力。关于可能的伤害机制，Craig Anderson教授认为强化血压降低可能会干扰流经大脑受伤部位的血流，并阻碍从凝块去除手术中恢复的能力。
研究点评
Craig Anderson教授强调，进行这项试验很重要。目前指南建议急性缺血性卒中患者的血压水平非常保守——低于180 mm Hg，但未推荐下限。大多数临床医生的目标是140 mm Hg左右，但对如何做存在很大差异。一些医生积极治疗，认为较低的压力可能有助于预防出血和肿胀，而另一些医生则更喜欢保持较高水平。这项研究结果有助于对此提供一定指导。
荷兰阿姆斯特丹大学医学中心神经病学教授Yvo Roos指出：“这些研究结果的真正重要性在于，它们表明过度降低血压对患者结局有害。我个人的解释是，根据这项研究结果以及既往研究，我们应瞄准一个目标即140~150 mm Hg。对于进行再通治疗的患者来说是这样，对于没有任何治疗的患者，应更加小心地降低血压，建议保持在180 mm Hg以下”。
至于这些结果是否可推广到其他人群，鉴于患者是中国人，Craig Anderson教授指出，与白人患者相比，亚洲人的颅内动脉粥样硬化发生率更高，心脏和肾脏的血压并发症更多，卒中管理模式也不同。这些观点提出了关于普遍性的问题，虽然这是一个需要考虑的问题，但他认为这不应影响这些结果的清晰性。
参考文献
1. Intensive BP Lowering Harmful in Acute Ischemic Stroke: ENCHANTED2/MT - Medscape - Oct 28， 2022
2. Pengfei Yang，Lili Song，Yongwei Zhang，etal.Intensive blood pressure control after endovascular thrombectomy for acute ischaemic stroke (ENCHANTED2/MT): a multicentre， open-label， blinded-endpoint， randomised controlled trial.Published:October 27， 2022DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)01882-7
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