心力衰竭一直以来因其高发病率和再入院率为全球医疗系统带来了巨大负担1。如何降低心力衰竭患者的再入院率并改善其预后是临床中亟待解决的热点问题，这其中的一个难点是对高危患者的识别。当医生仅仅根据当前临床情况判断患者是否需要入院治疗时，可能会漏掉高危患者以致其发生临床不良事件，也可能将本应门诊治疗的低危患者收住入院，这不仅浪费了医疗资源，同时这些患者出院后由于忽视了强化护理，导致其再入院的风险显著升高2，3。因此，准确识别高危的心力衰竭患者以及对低危患者实行强化护理，可能是改善患者预后新的可靠策略。在近期举行的AHA会议上，Lee向我们介绍了COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure trial) 研究4，为上述干预策略提供了循证医学证据。本刊特邀请西安交通大学第一附属医院心内科马爱群教授进行了精彩评述。
张若尘 马爱群
西安交通大学第一附属医院心内科
编者按
心力衰竭一直以来因其高发病率和再入院率为全球医疗系统带来了巨大负担1。如何降低心力衰竭患者的再入院率并改善其预后是临床中亟待解决的热点问题，这其中的一个难点是对高危患者的识别。当医生仅仅根据当前临床情况判断患者是否需要入院治疗时，可能会漏掉高危患者以致其发生临床不良事件，也可能将本应门诊治疗的低危患者收住入院，这不仅浪费了医疗资源，同时这些患者出院后由于忽视了强化护理，导致其再入院的风险显著升高2，3。因此，准确识别高危的心力衰竭患者以及对低危患者实行强化护理，可能是改善患者预后新的可靠策略。在近期举行的AHA会议上，Lee向我们介绍了COACH (Comparison of Outcomes and Access to Care for Heart Failure trial) 研究4，为上述干预策略提供了循证医学证据。本刊特邀请西安交通大学第一附属医院心内科马爱群教授进行了精彩评述。
COACH研究是在加拿大进行的一项多中心随机对照试验，共纳入了5452例急性心力衰竭患者；其中2972例为对照组，接受常规医疗策略；2480例为实验组，接受新的干预策略，即通过急性心力衰竭风险评估系统(EHMRG30-ST) (该系统包含年龄、收缩压、心率、血肌酐、血钾等11项指标)以判断患者为高危或低危，高危患者收住入院治疗，低危患者进行标准化门诊强化护理。研究的一级终点事件为30天及20个月发生全因死亡或因心血管疾病再入院，次级终点事件为30天及20个月发生心衰再入院、全因死亡等。
结果显示，30天时，实验组一级终点事件的发生率 (12.1%) 显著低于对照组 (14.5%)（表1、图1）；20个月时，实验组一级终点时间的累积风险（54.4%）虽然也显著低于对照组（56.2%）（图2），但该差异较30天时明显缩小。
表1. 30天时一级终点事件和次级终点事件的发生率
引自报告幻灯
图1. 30天时一级终点事件的累积风险
引自报告幻灯
图2. 20个月时一级终点事件的累积风险
引自报告幻灯
综上，COACH研究证实了基于EHMRG30-ST评分系统和强化护理的干预策略对改善急性心力衰竭患者预后的有效性，但也存在值得我们思考的问题。
首先，EHMRG30-ST评分系统是用于评估急性心力衰竭患者30天死亡率的。用其评估20个月或更长时间的死亡率及心衰再入院率的可行性和准确性仍待商榷。这也可能是导致本研究中两组间与30天比较，20个月时一级终点事件累积风险的差异显著缩小的原因之一。其次，该干预策略相对较为复杂，如果能够适当降低其成本可能更有利于该干预策略的实施和推广。
总体而言，本研究不仅显示了该策略的有效性，也使我们了解到并不是所有急性心力衰竭患者都需要住院治疗，对低危的患者施行门诊强化护理不仅可减少临床不良事件的发生还可降低医疗成本，避免医疗资源浪费。相信未来如能将更严谨的风险评估系统与护理相结合，必将能更好的改善心力衰竭患者的预后。
参考文献：
1. Savarese G， Lund L. Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac failure review 2017; 3(1): 7-11.
2. Lee D， Schull M， Alter D， et al. Early deaths in patients with heart failure discharged from the emergency department: a population-based analysis. Circulation Heart failure 2010; 3(2): 228-35.
3. Greene S， Fonarow G， Vaduganathan M， Khan S， Butler J， Gheorghiade M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nature reviews Cardiology 2015; 12(4): 220-9.
4. Lee D， Straus S， Farkouh M， et al. Trial of an Intervention to Improve Acute Heart Failure Outcomes. The New England journal of medicine 2022.
专家简介
马爱群教授
医学博士，博士生导师，二级教授/一级主任医师，教育部骨干教师，陕西省“35”人才，陕西省卫生厅“215”人才。现任陕西省分子心脏病学重点实验室主任，陕西省心血管疾病质量控制中心主任，陕西省全科医学会主任委员，中华医学会全科医学分会常务委员，《中国分子心脏病学杂志》副主编，《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编辑。主要研究方向为心力衰竭、心血管离子通道病及心血管疾病精准医学的应用研究。先后主持科技部科技惠民计划1项、科技部国际科技合作项目1项、国家自然科学基金4项（重点项目1项，面上项目3项）、卫生部科研基金4项、教育部项目3项及陕西省自然科学基金4项；共发表论文300余篇，其中SCI收录130多篇（H因子为24），主编专著9部，主编国家临床（助理）医师执业资格考试系列丛书6部，主译专著1部，参编专著5部；获得国家实用新型专利1项，软件著作权2项。先后获陕西省科学技术奖一等奖2项、二等奖1项，中华医学科技奖三等奖1项及其他厅级科技成果奖4项；先后指导毕业博士研究生65名，硕士研究生70名。
张若尘
西安交通大学附属第一医院心内科 博士研究生
主要研究方向为心律失常、离子通道相关疾病。
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