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李建军教授团队最新研究：80岁以上急性心梗患者，LDL-C越低预后越好？答案是......

作者:国际循环网日期:2022/12/19 18:10:58

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是冠心病（CAD）的重要危险因素。他汀治疗慢性CAD的随机对照试验表明，LDL-C降低程度与复发事件风险降低之间存在强线性关系。LDL-C水平降低被认为是降低CAD风险的主要决定因素。此外，许多他汀研究中提出了在改善主要心血管预后和死亡率方面“LDL-C越低越好”的概念。然而，由于80岁以上的高龄人群在试验中代表性不足，LDL-C水平降低对于这一群体的临床获益仍存在争议。也正因此，目前几乎所有关于降LDL-C的建议都是针对普通成年人或65岁以上者，探索最老龄人群最优LDL-C水平的研究极少。仅有少数关于一级预防最高龄人群的LDL-C水平与临床预后关联的研究，尚无这一人群的二级预防相关研究。除最高龄老人外，急性心肌梗死（AMI）后患者是另一类特殊人群，其基线LDL-C水平与临床预后之间的关系仍存在争议。有研究表明，较低的入院LDL-C水平与AMI后的死亡风险增加相关，这称为“脂质悖论”，而其他研究未观察到入院LDL-C水平与AMI预后较差的关联。

在此背景下，中国医学科学院阜外医院李建军教授团队开展了一项研究，探索80岁以上AMI人群的LDL-C水平与CVM之间的关系；考虑到炎症与心血管（CV）风险密切相关以及胆固醇的潜在抗炎作用，还研究了LDL-C和炎症水平对于预测心血管死亡率（CVM）的潜在相互作用。研究结果最新发表于老年学顶级期刊Age and Ageing杂志（IF=12.783）。

研究方法

研究纳入2012年1月至2019年12月在中国医学科学院阜外医院和深圳阜外医院住院治疗的1438例80岁以上AMI康复者。排除203例出现症状24小时以上AMI住院、非首次AMI住院、缺少详细信息、甘油三酯水平极高（≥5.6 mmol/L）、严重感染性或全身性炎性疾病或恶性疾病的患者；11名患者研究期间失访。最终纳入1224例80岁以上的AMI患者，根据入院LDL-C水平分为低（＜1.8mmol/L，n=324）、中（1.8-2.6 mmol/L，n=496）和高（≥2.6 mmol/L，n=404）3组（图1）。

图1. 研究人群流程图

Cox比例风险模型用于计算风险比和95%置信区间。在单变量分析中确定的显著变量和其他因素如性别和吸烟等，在多变量Cox模型中进行校正，协变量包括年龄、性别、BMI、吸烟、高血压，糖尿病、心率、左心室射血分数（LVEF）、肌酐、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、高敏C反应蛋白（hsCRP）、营养风险指数（NRI）、贫血、基线他汀类药物使用（是或否）和MI后血运重建（是或否）。

研究结果

基线特征

人口基线特征以及根据LDL-C水平的患者基线特征详见表1。在LDL-C ≥2.6 mmol/L组中，使用氯吡格雷和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的男性患者较少，且心率和心肌肌钙蛋白I （cTnI）水平较高。MI后血运重建的比例以及空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、HDL-C、甘油三酯、载脂蛋白AI （apoAI）和载脂蛋白B （apoB）水平随LDL-C水平呈上升趋势，而既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）史、贫血以及阿司匹林、他汀和β-受体阻滞剂的使用与LDL-C水平呈负相关。

表1. 根据基线LDL-C水平确定的受试者特征

80岁以上人群的LDL-C水平与CVM风险

在平均24.5个月的随访期内，共发生299例CV死亡（其中70例是住院30天CV死亡），发生率为12.3个事件/100患者年。CV死亡患者的LDL-C水平明显低于非CVM组（P=0.003）。同时，与无事件患者相比，CV死亡者年龄更大，糖尿病和贫血比例较高，心率、FPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、hsCRP和肌酐水平较高。此外，与非CVM组相比，CVM组患者MI后血运重建的比例较低，BMI、血压、LVEF、NRI和apoAI水平较低。2组间抗血小板药物、他汀、ACEI/ARB和β-受体阻滞剂的基线使用无显著差异。

低、中、高LDL- C组的CVM发生率分别为16.9、11.2、10.2/100患者年。图2A中Kaplan-Meier分析显示，LDL-C低水平组受试者的累积无事件生存率与中、高水平组相比明显较低（P均＜0.05），而中、高水平组间无显著差异。同样，LDL-C ＜1.8 mmol/L组30天住院CVM的发生风险也明显高于其他2组（P均＜0.05，图2B）。

单因素和多因素Cox回归分析CVM结果见表2。在单因素分析中，LDL-C、BMI、LVEF和NRI水平较低，心率、肌酐和hsCRP水平较高、年龄较大、高血压、糖尿病、MI后未血运重建和贫血都是老年AMI患者发生CVM的显著预测因素。在进一步的多变量分析中，LDL-C、心率、LVEF、NRI、肌酐水平、MI后接受血运重建与CVM仍显著相关（P均＜0.05）。与LDL-C＜1.8 mmol/L组相比，LDL-C 1.8~2.6 mmol/L组患者CVM风险降低28%（P=0.052），而LDL-C≥2.6 mmol/L组患者CVM风险显著降低33%（P=0.039）。特别考虑住院30天CVM时，LDL-C高水平组CVM风险也显著低于低水平组（校正HR=0.31，95% CI：0.22-0.78，P=0.012）。

图2. 按LDL-C或hsCRP水平分层计算的总CVM和30天住院CVM的Kaplan-Meier曲线

（A）LDL-C水平分层总CVM的KM曲线；（B）LDL-C水平分层30天住院CVM的KM曲线；（C）hsCRP水平分层总CVM的KM曲线；（D）hsCRP水平分层30天住院CVM的KM曲线。

表2. CVD总死亡率的单因素和多因素Cox回归分析

hsCRP对LDL-C与CVM关系的影响

图2C和D中，与低hsCRP水平（＜10 mg/L）者相比，高hsCRP水平（≥10 mg/L）者在总CVM和30天住院CVM方面的累积无事件生存率显著较低。在校正其他潜在协变量后，高hsCRP水平组总CVM和30天住院CVM风险增加但不显著（P均＞0.05；表2）。

根据hsCRP水平对LDL-C和CVM发生率之间的相关性进行的分组分析表明，LDL-C水平和CVM之间的负相关性主要存在于高hsCRP水平者中。与低LDL-C水平者相比，高LDL-C水平者的总CVM风险降低55%（95% CI:0.25-0.83），30天住院CVM风险降低76%（95% CI:0.11–0.95）。在部分低hsCRP水平患者中未观察到LDL-C水平与总CVM或30天住院CVM之间的显著相关性（交互P＜0.05）。为进一步阐明hsCRP对LDL-C水平与CVM相关性的潜在影响，所有患者均按LDL-C和hsCRP水平分组。Kaplan-Meier分析显示，LDL-C ＜1.8 mmol/L-hsCRP ≥10 mg/L组（参照组）的患者发生总CVM以及30天住院CVM的风险最高（图 3A、B）。

图3.根据LDL-C和hsCRP水平：（A）总CVM和（B）30天住院CVM的Kaplan-Meier曲线

校正潜在协变量后，LDL-C ≥ 2.6 mmol/L-hsCRP ≥10 mg/L组（校正HR= 0.49，95% CI：0.27-0.87）和LDL-C 1.8 -2.6 mmol/L- hsCRP＜10 mg/L组（校正HR=0.55，95%CI：0.34-0.90）CVM风险显著低于参照组。同时，LDL-C1.8-2.6 mmol/L-hsCRP ≥10 mg/L、LDL-C＜1.8 mmol/L-hsCRP＜10 mg/L和LDL-C≥2.6 mmol/L-hsCRP＜10 mg/L组也观察到CVM风险低于参照组的趋势。评估30天住院CVM时观察到了类似的结果。

研究结论

李建军教授团队的研究数据首次表明，在80岁以上高龄AMI人群尤其是高hsCRP水平的人群中，入院低LDL-C水平和高CVM风险间存在显著相关性，入院LDL-C水平<1.8 mmol/l对80岁以上AMI患者特别是高炎症水平者的总CVM和30天住院CVM有重要的预测作用。这表明结合入院LDL-C和hsCRP水平有助于对这一特殊人群进行风险分层。同时，研究者认为，需要开展根据入院LDL-C和hsCRP水平对结果进行分层的随机对照试验，进一步证实我们的发现。

END

来源

Jianjun Li et al. Low-density lipoprotein cholesterol in oldest old with acute myocardial infarction: Is lower the better? Age and Ageing 2022; 51: 1–10 https://doi.org/10.1093/ageing/afac202.

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版面编辑：张雪责任编辑:刘超颖