研究背景及目的

目前的欧洲指南建议将0.80作为血流储备分数（FFR）评估冠状动脉狭窄的功能学意义的临界值，指导慢性冠状动脉综合征（CCS）患者的管理。但是，迄今为止，支持这一策略的RCT的证据仍然很有限。因此，在日常临床实践中，血流储备分数的临界值仍存在一定争议。阈值过高，可能增加血运重建相关的不良事件风险；阈值过低，则可能增加残余心肌缺血的风险。（图1）本研究基于一个使用FFR对一支或多支冠状动脉狭窄进行了功能学评估的CCS患者的大型队列的临床结果进行分析，试图在不像RCT一样受严格控制的临床情境中，明确FFR作为一种诊断工具的效用是否仍能得到证实，以及目前使用的临界值（0.80）是否能带来临床结局的改善。

研究方法

本研究是一项使用准实验设计的基于注册表的分析（回归不连续性）。研究纳入了瑞典冠状动脉造影和血管成形术注册（Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry，SCAAR）队列中于2015年6月1日至2019年6月1日使用FFR对单支或多支冠脉狭窄进行了功能学评估的CCS患者。研究的临床标准包括符合CCS，非左主干病变，无分期PCI、无ACS，既往无CABG。解剖标准包括同一血管中病变阶段不超过2个、FFR评估处以远无支架植入，每支血管的FFR评估不超过2次，同一手术中未行其他影像检查。研究主要终点为患者1年时的全因死亡率及靶血管血运重建（FFR指导的PCI）的复合终点，次要终点为全因死亡、FFR指导的TVR和因急性心肌梗死住院的复合终点。

研究结果

研究共纳入5066位CCS患者的6143条血管。FFR的分布符合预期，患者实际接受的治疗与基于FFR 0.80的建议策略匹配度良好。FFR=0.79的患者与FFR=0.81的患者临床特征没有显著差异。（图2）

研究显示，在这一大规模CCS队列中，以0.80作为FFR的临界值（而不是FFR评估方法本身）无效：相比于药物治疗的患者，基于FFR接受了PCI治疗的患者主要终点事件的绝对风险增加5.9%，次要终点结果没有差异。（图3）

研究结论

在CCS患者中，0.80可能不是FFR的有效诊断阈值。

点 评

本研究应用一种新颖的研究方法，以一项大规模队列研究的数据探讨了在CCS患者中以0.80作为FFR指导介入治疗的阈值是否合理。

本研究的研究方法相对少见。回归不连续性设计（The Regression Discontinuity Design，RDD）适用于基于一个连续变量（FFR）的阈值（0.80）进行临床决策（是否血运重建）时的分析，应用恰当时RDD能够利用观察性数据获得对因果关系的有较强判断价值的结果。这一方法的底层理念是认为在临界值附近的患者的临床特征非常接近，仅接受的治疗不同，因而类似于对这部分患者进行了随机分组处理。因此，患者结局的差异可认为是基于这一阈值做出的临床决策的影响。这一方法在经济领域常被应用，2021年经济学诺贝尔奖便与这一方法相关，但在临床研究中仍使用尚少。本研究将这一方法应用于瑞典的大规模队列数据，结果显示应用0.80作为界值进行临床决策指导后，接受介入治疗的患者主要终点事件风险增加，提示0.80可能不是CCS患者合适的FFR阈值。

这一结果与既往多数临床数据及目前指南推荐并不一致，研究者认为可能与随着时间推移药物治疗在改进、CCS患者的血运重建本身获益为中性、而基于其他影像学的研究也显示FFR阈值为0.75。研究者也指出，本研究仅显示0.80可能不是FFR指导CCS患者血运重建策略的理想界值，但不代表FFR这一方法本身存在问题。

当然，笔者认为本研究仍有一定局限性。本研究毕竟不是前瞻性随机对照试验，如图2所示，FFR 0.80以下的患者实际接受介入治疗的比例在0.60-0.90之间，而FFR 0.80以上患者实际接受介入治疗的比例仍达10%左右。因此，实际治疗策略可能受到了FFR以外因素的影响，也会影响对FFR价值的判断。但是，仍不可否认本研究提示CCS患者的理想FFR阈值仍需更多高水平研究的探索。

专家简介

郑博

北京大学第一医院心内科主任医师、副教授、硕士研究生导师，北京大学第一医院心血管病研究所副所长。长期从事冠心病介入诊疗工作，擅长应用冠脉腔内影像和功能学技术指导复杂冠脉介入手术，现为国家卫生健康委冠心病介入培训导师、中国医师协会和中国县域医院院长联盟冠心病介入培训导师。学术任职包括美国心脏协会专家会员（FACC）、欧洲心脏学会专家会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会专家会员（FAPSIC）、中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像和生理学学组委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会委员、中国医师协会冠脉介入专业委员会委员、北京医学会血栓与止血分会第二届青年委员会委员、北京整合医学学会心血管代谢分会委员Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal中文版青年编委，中国介入心脏病学杂志青年编委，中国心血管病研究杂志青年编委等杂志审稿人，在JACC Cardiovascular Imaging等国际期刊及核心期刊发表论文50余篇，参编学术专著6部，获得3项国家发明专利授权及华夏医学科技奖一等奖。

专家简介

易铁慈

北京大学第一医院

医学博士，副主任医师

专业为冠心病、瓣膜性及先天性心脏病的介入治疗，高血压的病因筛查及介入诊疗。

参与国家十三五、十四五重大科技专项、国家自然科学基金、首都卫生发展科研专项基金等多项科研项目。

于SCI期刊、核心期刊发表多篇论文。

任中国研究型医院学会高血压专业委员会委员，亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员，县域慢病管理中心建设项目专家委员会专家委员，雄安新区卫生人才协会健康营养学分会第一届委员会常务委员。